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1、,福建三博福能脑科医院,神经外科,叶忠兴,?,癫痫发作,（,epileptic,seizure,）：,癫痫发作是指脑神经,元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象,?,癫痫,（,epilepsy,）：,癫痫是一种脑部疾患，特点是持续,存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生,物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫,痫至少需要一次的癫痫发作。（,2005,年国际抗癫痫联,盟,）,病史及抗痫药使用情况的了解与分析,?,?,?,?,?,?,?,既往用药情况,目前服用几种药,是否规律服药,服用了多长时间,服药剂量,服药后效果,不良反应等,病史及抗痫药使用情况的了解与分析,确定诊断,1.
2、,2.,3.,4.,5.,是否为癫痫,发作类型,癫痫综合征,病因的诊断,共病的诊断,术后癫痫的分类,?,立即性癫痫：,发生在术后,24,小时以内。,?,早期性癫痫：,发生在术后两周之内。,?,晚期性癫痫：,发生在术后两周之后。,手术前评估期间抗痫药调整目的,?,1.,获得发作期的临床和脑电图资料，为癫痫灶定位提供,依据,?,2.,为术后抗癫痫药的选择提供依据。,癫痫发作的分类,全面性,发,作,部分性,发,作,难,以分,类,的,发,作,特殊的,发,作形式或者,类,型,强直,-,阵挛性发作,失神发作,强直发作,全面性发作,阵挛发作,肌阵挛发作,痉挛发作,失张力发作,简单部分性发作,部分性发作,复杂
3、部分性发作,继发全面强直阵挛发作,癫痫是神经外科疾病常见的伴随症状,癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状,在神经外科手术后,3-40%,的患者出现癫痫发作,癫痫主要发生于大脑半球病变,脊髓病变、周围神经病变、后颅窝病变多不出现癫痫,术后癫痫发作的原因,水电解质失衡,一过性的脑缺氧,代谢紊乱,蛛网膜下腔出血,手术中的脑组织牵拉,手术对脑组织造成的创伤引起局部神经组织的异常兴,奋,术后预防性,AEDs,应用的现状,癫痫外科术后均应用,AEDs,美国神经科学会的调查显示,70%,的医生会对胶质瘤和,转移瘤术后用,AEDs,、脑内良性肿瘤切除术和立体定向手,术后用药率为,53.8%,和,21.4%,，而
4、使用率与获得神经外,科专科执照的时间正相关,美国罗得岛州的调查显示,81%,神经外科医生进行术后,预防性抗癫痫治疗，而,53%,神经科专家经常术后预防性,应用,AEDs,。,神经外科医生所面临的共同困惑,咋样使发作得到有效控制,咋样给患者带来的危害降低到最小,手术后抗癫痫药物的选择应根据循证医学的证据,目前实际临床工作中，尚未形成共识，以经验用药为,主,术后预防性抗痫药物的合理性,颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作,又可能产生诸多的危害,用,AEDs,的风险也同样客观存在,手术后癫痫发生的风险不高于传统抗癫痫药物的常见,并发症比例,15%,，则不建议应用,AEDs,进行预防,AED
5、s,对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫,随着新型抗痫药物的应用，,AEDs,相关的副作用在明显,下降，所以术后,AEDs,预防应用需要重新审视。,影响术后癫痫的因素,手术损伤情况：呈正相关。,手术持续时间：呈正相关。手术持续时间大于,4,小,时的术后癫痫发生率高于手术时间小于,4,小时。,手术入路有关：,与术后并发症有关：,术后早期癫痫预防的必要性,Deuttchman,认为脑部肿瘤术后癫痫的发生率为,15%-35%,。,术后癫痫发生率超过,15%,，则需要进行预防性应,用抗癫痫药。,术后早期癫痫的预防,术后及外伤后癫痫,2/3,为早期癫痫，其中大多数为,立即性癫痫。,术后有早期癫痫的术
6、后晚期癫痫发生率增多。,术后早期癫痫的危害性,1.,增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升,，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑,水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，危及生命。,2.,严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增,加晚期癫痫的发生可能性。,3.,影响医患关系：降低患者术后的生活质量。,神经外科临床经常遇到下列情况,a.,患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊,断“癫痫”；或者此次就医才追问出癫痫发作史,b.,此次颅脑手术，作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治,疗药物难治性癫痫为目的,c.,术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除
7、术,者,d.,术前虽已诊断癫痫，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接,关系,术前抗癫痫药物应用原则,A.,手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程,B.,全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的,患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍,有发作的患者，建议整药物种类,C.,对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据指南,选择合理抗癫痫药物治疗。,D.,术前需要接受,EEG,等电生理学检查，调整抗癫痫药物方,法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识”,术前抗癫痫药物应用原则,?,手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程,?,全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的患,者建议术前继续
8、原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发,作的患者，建议整药物种类,?,对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据指南,选择合理抗癫痫药物治疗。,?,术前需要接受,EEG,等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法,，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识”,一颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药：,A,改良格拉斯哥昏迷评分,10,B,广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折,C,颅内血肿,(,包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿,),D,开放性颅脑损伤,E,外伤后长时间,(24,小时,),的昏迷或记忆缺失,二幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综,合评估后，考虑应用抗癫痫药物：,
9、A,颞叶病灶,B,神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤,C,手术时间长,(,皮质暴露时间,4,小时,),D,恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物,E,病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者,F,复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者,G,术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死,三幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以,综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：,A,近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形,(,尤其是颞叶,),B,动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤,C,自发性脑内血肿,D,术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死,四其他颅脑外科
10、手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：,A,颅骨缺损成形术后,B,脑脓肿或颅内寄生虫,(,尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损,伤者,),抗癫痫药物应用的时机,1.,抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即,刻癫痫发作,2.,由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发,作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后,2,周后,逐渐停止使用,3.,如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节术后出现癫,痫发作时的药物应用处理,4.,出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗,癫痫药物应用时间,(1),选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。,后期用
11、药可与初始静脉用药相同或者不同。,(2),方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫,痫药物，换药过程中有,12,24,小时的时间重叠，应注意药物过量及,中毒问题，预防性应用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血,药浓度监测。,(3),常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠、左乙拉西坦,口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平,抗癫痫药物的用法,术前无癫痫、术后癫痫的处理,1.,无论手术后是否预防性应用了,AEDs,，一旦患者手术后出,现癫痫发作，则应立即选择合适的,AEDs,进行药物治疗。,2.,文献报道，以往常用的,AEDs,之间对于颅脑外科术
12、后癫痫,发作的效果比较，目前并没有确切证据。,术后,2,周内继发癫痫发作的药物治疗,1.,如已预防性使用抗癫痫药，应遵循指南的基本原则,，加大药物用量，或添加其他药物治疗,2.,如果无预防性用药，则应遵循指南的基本原则，选,择抗癫痫药物治疗。,3.,正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相,关证据,3,个月后停药,指南即：,临床诊疗指南,.,癫痫病分册,术后,2,周后继发癫痫发作的药物治疗,1.,如果,2,周后癫痫发作未得到有效控制或,2,周后出现反复的,癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊,断，应遵循指南的基本原则进行治疗。,2.,如果,2,周后出现单次发作，首先选择单药
13、治疗，必要时监,测血药浓度调整治疗剂量。,3.,由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大,，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何,时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。,颅脑外科手术后癫痫发作的,紧急处理,1,强,直,、,阵,挛,或,强,直,一,阵,挛,发,作,颅,脑,外,科,术,后,出,现,强,直,、,阵,挛,或,强,直,一,阵,挛,发,作,时,，,应,首,先,观,察,意,识,、,瞳,孔,及,生,命,体,征,变,化,；,发,作,过,程,中,应,保,持,头,部,向,一,侧,偏,斜,，,维,持,呼,吸,道,通,畅,，,避,免,窒,息,及,误,吸,。,必,要,时,行,相
14、,关,辅,助,检,查,，,排,除,低,血,糖,及,低,血,钙,等,非,癫,痫,性,发,作,。,如,发,作,持,续,时,间,超,过,5,分,钟,按,“,癫,痫,持,续,状,态,”,处,理,。,发,作,终,止,后,应,根,据,原,发,病,变,性,质,、,部,位,，,选,择,行,头,颅,C,T,、,M,R,I,及,脑,血,管,造,影,等,检,查,，,明,确,是,否,存,在,颅,内,出,血,、,梗,死,、,水,肿,加,重,等,诱,发,癫,痫,样,发,作,的,因,素,存,在,，,如,有,以,上,情,况,需,采,取,相,应,治,疗,措,施,。,2,惊,厥,性,癫,痫,持,续,状,态,癫,痫,持,续,状,态
15、,以,惊,厥,性,持,续,状,态,后,果,最,为,严,重,，,需,要,紧,急,处,理,，,处,理,原,则,包,括,三,个,方,面,：,终,止,发,作,；,对,症,处,理,；,寻,找,病,因,(,急,诊,检,查,),。,丙戊酸钠注射液,15-30mg/kg,静脉推注后,以,1mg/kg/h,速度静脉滴注,维持,神经外科围手术期预防抗癫痫规范流程图,癫痫的药物治疗,-,换药原则,?,?,如原,AED,选择恰当,，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。,如原,AED,选择欠妥，换另一种新,AED,：患者新换的,AED,至维持量时，如发作停止，再缓慢,撤掉原来用的,AED,。,发作停止的含义是：
16、对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（,如过去患者平均,7,8,天犯一次，有,35,40,天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的,AED,。对,发作不频繁的患者加新,AED,后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的,AED,。,?,每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔,1,月，如仍无发,作，再撤掉第二种药物。,?,撤药方法如下,：,?,（,1,）苯妥英钠（大仑丁,100 mg/,片）：儿童每二周减,25 mg,；成人每二周减,50 mg,。,?,（,2,）卡马西平（国产,100 mg/,片；得理多,200 mg/,片）：儿童每二周减,50 mg,；,成人每二周减,100 m
17、g,。,?,（,3,）丙戊酸钠（,200 mg/,片；）：儿童每二周减,100mg,；成人每二周减,200 mg,。,?,（,4,）德巴金缓释片（,500 mg/,片）：儿童每二周减,125mg,；成人每二周减,250mg,。,?,如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量,。,根据发作类型的选药原则,发作类型,强直阵挛发作,失神发作,一线药物,丙戊酸钠,丙戊酸钠,拉莫三嗪,二线药物,左乙拉西坦,托吡酯,托吡酯,可以考虑的药物,苯妥英钠、,苯巴比妥,可能加重发作的药物,卡马西平,奥卡西平,苯巴比妥,加巴喷丁,卡马西平,奥卡西平,苯妥英钠,加巴喷丁,苯巴比妥,苯妥英钠,
18、卡马西平,奥卡西平,肌阵挛发作,丙戊酸钠,托吡酯,左乙拉西坦,氯硝西泮,拉莫三嗪,左乙拉西坦,氯硝西泮,拉莫三嗪,托吡酯,左乙拉西坦,托吡酯,氯硝西泮,左乙拉西坦,加巴喷丁,托吡酯,唑尼沙胺,强直发作,丙戊酸钠,失张力发作,丙戊酸钠,拉莫三嗪,卡马西平,丙戊酸钠,奥卡西平,拉莫三嗪,苯巴比妥,卡马西平,奥卡西平,部分性发作,（伴有或不伴有继发全身,强直阵挛发作）,苯妥英钠,苯巴比妥,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,起始剂量,增加剂量,维持剂量,最大剂,量,1800mg/,d,有效浓度,服药次数,（次,/,日）,丙戊酸钠,成人,510mg/(kg.d),逐渐增加,6001200mg/,d,
19、50100mg,23,/L,儿童,15mg/(kg.d),2030mg/(kg.,1530mg/kg/,天,d),23,?,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,起始剂量,增加剂量,维持剂量,最大剂量,有效浓度,服药次,数,(,次,/,日,),2,3,卡马西平,成人,100200mg/d,逐渐增加,4001200mg/d,1600mg/d,412mg/L,儿童,5,岁,5mg/(kg.d),612,岁,100mg/d,1020mg/(kg.,57,天增加,1,d),次,每,2,
20、周增加,1,次,400800mg,400mg,1000mg,2,34,?,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,小,结,术前无发作，术后预防,2,周,术前无发作，术后,2,周内出现发作，抗癫痫治疗,3,个月,术前无发作，术后,2,周后出现发作，抗癫痫治疗,2,年,术前存在癫痫发作,手术为切除癫痫相关病灶，且术前癫痫病程少于,6,个月，癫,痫发作次数较少（,5,次），且病灶不是恶性肿瘤者；术后,6,个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为,6,个,月。,癫痫相关病灶切除手术，术后抗癫痫治疗,2,年,术后抗癫痫
21、药物的减量和停药,有以下情况者需要延长服药时间,：,?,如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。,?,海绵状血管瘤体积较大，病史超过,1,年，手术未完全切,除周围的含铁血黄素沉积组织。,?,良性病变或低级别肿瘤，如患者的病程较长，术前,EEG,上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效,果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。,?,恶性肿瘤或肿瘤复发者。,复发的处理,I.,II.,III.,IV.,V.,VI.,在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫,复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发,复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访,惊厥性癫痫持续状态的处理原则,终止发作；,对症处理；,寻找病因（急诊检查）。,放映结束,感谢各位的批评指导！,谢,谢！,让我们共同进步,
