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1、肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome),温医附一院感染科 苏 刚,概述,又称流行性出血热 自然疫源性疾病，主要传染源为鼠类，中国为主要疫区 主要病理：全身小血管广泛性损害 临床：发热、休克、充血、出血、急肾衰,病原学,为负性单链 RNA 病毒,布尼亚病毒科。1976年南朝鲜李镐汪报告在黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在，并用免疫荧光抗体法检查，证实其具有特异性。“汉坦病毒”20多个血清型。我国主要流行汉滩病毒、汉城病毒,三个基因片段：大L、中M、小S；分别编码聚合酶，膜蛋白，核蛋白。核蛋白：免疫原性、稳定的抗原决定簇。其抗体最早
2、（天）出现，可做早期诊断。膜蛋白：诱导产生中和抗体。,流行病学,传染源传播途径易感人群流行特征,传染源：主要是鼠类。黑线姬鼠、褐家鼠。自然疫源性疾病。宿主动物：啮齿类动物，猫、兔、狗、猪等53种动物可自然携带本病毒，人不是主要传染源,传播途径（宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播）1呼吸道传播 2消化道感染3接触感染4母婴传播 5虫媒传播,易感人群：普遍易感男性青壮年周期性和季节性，11-1月份,中国（型）、韩国俄罗斯、芬兰、南斯拉夫,发病机理,病毒直接作用免疫作用，细胞因子和介质,直接作用出现病毒血症，有中毒症状；血管内皮细胞中有抗原分布的细胞发生病变；临床表现的轻重与病毒抗原的
3、差异、毒力的强弱密切相关；体外培养的骨髓细胞、血管内皮细胞（无细胞免疫、体液免疫），出现细胞膜、器的损害；,免疫复合物损害 免疫复合物引起的损伤（血管、肾脏损害的主要原因补体下降、出现免疫复合物）其它免疫反应 变态反应(特异性lgE升高与肥大细胞脱颗粒有关;血小板存在免疫复合物血小板减少)细胞免疫反应(CD8+升高,CD4/CD8比值下降;Ts功能低下;CTL升高分泌细胞毒素诱导细胞凋亡;杀死有抗原的靶细胞)CK:IL-1、TNF（发热）、TNF、干拢素（血管渗透性升高休克、多器官衰竭）,病理生理 出血原因：血管壁受损；血小板减少、功能异常；肝素类物质增加；DIC。休克（原发性休克3-7天发生
4、）：全身小血管广泛受损，小血管通透性增加，大量血浆外渗，血容量下降；血液浓缩，血液黏稠度升高，DIC发生，血液循环淤滞，血流受阻，血管容量骤减,病理生理 继发性休克（少尿期后）：大出血；继发感染、多尿期水电解质补充不足，血容量不足 急性肾衰竭：肾血流障碍；肾小球肾小管基底膜免疫损伤；间质水肿和出血；肾小球中微血栓形成和缺血性坏死；肾素、血管肾张素II的激活；肾小管被蛋白和管型阻塞,病理解剖,基本病理病变：小血管和肾脏 全身小血管(小动脉、毛细血管、小静脉）广泛性损害，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。肾脏：肾脂肪囊水肿、出血，肾小管受压变窄、闭塞，肾间质淋巴、单核细胞浸润,临床表现潜伏期：两周左右
5、。三种主要表现1 发热中毒症状 2 出血倾向（包括充血、出血、外渗）3 肾脏损害五期临床经过发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期,发热期发热、全身中毒症状、毛细血管损伤、肾损害发热急起发热畏寒，体温在12日内可达39-40，热型以弛张及稽留为多，一般持续37日。也有以胃肠道、呼吸道症状起病者。,发热期全身中毒症状全身酸痛，头痛和腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。头痛：脑血管扩张充血腰痛：肾周围组织充血、水肿和腹膜后水肿眼眶痛：眼球周围组织水肿。多数患者有胃肠道症状（肠系膜充血、水肿），可如急腹症。（腹痛、腹泻、恶心、呕吐）神经系统症状（嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐）,发热期毛细血管损伤：充血、水肿
6、和渗出水肿征皮肤充血：颜面、颈和胸部。（酒醉貌）黏膜充血：软腭（针尖样出血）、眼结膜（片状出血）少数：鼻出血、咯血、黑便、血尿DIC：腰、臀部大片出血、腔道大出血渗出水肿征：球结膜水肿，眼睑、脸部肾损害：蛋白尿、管型尿,休克期 第4-6日发生，在发热未期或热退同时发生，轻型无此期，持续数小时-3天，少数6天。皮肤苍白，口唇及指端发绀，四肢厥冷，出现花纹；脉细速；尿量减少；血压下降。,少尿期 24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。5-8日发生，持续2-5天，最长10天。主要表现：氮质血症，酸中毒、水电解质平衡失调。临床：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻（消化道症状）。头晕、头痛、烦躁
7、、嗜睡、抽搐（N精神症状）,少尿期酸中毒：呼吸快、深大呼吸电解质紊乱：高钾、低钠、低钙。无少尿型肾功能不全：无明显少尿而存有氮质血症。肾小球受损而肾小管受损不重。高分解型肾衰竭：BUN上升值21mmol/L/d.,多尿期肾小管重吸收功能不全；尿素氮等物质潴留引起高渗透性利尿。可以由发热期、低血压期转达入此期。1-数月，一般9-14天。可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克，易发生各种继发感染,多尿期移行期：400-2000mL/d.尿量多，但BUN、Cr升高。多尿早期：2000mL/d.氮质血症未改善。多尿后期：3000mL/d.24小时多尿甚至可达15000ml者，水、电解质不足-继
8、发性休克。低钾、低钠等,恢复期尿量减至2000ml以下时，即进入恢复期。精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经13月恢复正常。,五型轻型：体温40C,中毒症状、渗透出严重，休克、肾损重少尿5天内或无尿2天内。危重型：在重型基础上，出现：难治性休克；重度心衰、肺水肿；少尿5天或无尿2天。BUN42.84mmol/L;重要脏器出血；继发重感染；中枢N系统并发症。非典型：体温38C,散在出血点，尿蛋白+-，但特异性抗体阳性。,实验室检查,血象：（1）白细胞 3日后即明显增高，多在（1530）109/L，中性粒细胞明显左移，并可出现幼稚细胞，重型、危重型可出现晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒细胞，呈现类
9、白血病反应。异型淋巴细胞在12病日即可出现，且逐日增多，一般为1020%，部分达30%以上，对诊断有参考价值。,（2）红细胞和血红蛋白 发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。（3）血小板 全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。下降迅速原因，除病毒直接损害外，提示有DIC存在。,2尿常规 显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。其主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2-3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速
10、，可在1天内由“+”突然增至“+”或“+”。少尿期达高峰，以后逐渐下降，尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。,免疫学检查：特异性IgM抗体，IgG抗体 特异性抗原,并发症（一）腔道大出血及颅内出血 大量胃肠道出血可导致休克，预后严重；大咯血可导致窒息；颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。（二）中枢神经系统并发症 脑炎、脑膜炎，脑水肿、高血压脑病、颅内出血。,（三）肺水肿：多见于休克及少尿期，多在短期内突然发作，病情严重，有明显高血容量征象。1 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）多见于低血压休克期及少尿期。肺毛细血管损伤，通透性
11、升高，肺间质在量渗液；小血管血栓形成；肺表面活性物质减少引起。2 心衰肺水肿（肺泡大量渗透液）,诊断和鉴别诊断,流行病学资料、临床特点、实验室检查流行病学资料发热中毒、出血倾向、肾脏损害。五期经过。实验室检查,早期诊断要点 1在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。2发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。3查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等,早期诊断要点 4发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。5血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。6检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，4
12、倍以上升高者可确诊。,鉴别诊断1以发热为主症者 应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。2以休克为主症者 应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。3以出血为主症者 应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。,鉴别诊断4以肾损害为主症者 应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。5以腹痛为主症者 应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。6有类白血病样血象者 应与急性粒细胞性白血病鉴别。,治疗,目前尚无特效疗法，仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及
13、出血关）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。,发热期原则 抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。抗病毒 减轻外渗：降低血管通透性（VC、芦丁），平衡盐、GNS 改善中毒症状：降温（忌强退热药）、DXM 预防DIC：低右、丹参,低血压休克期原则 补充血容量、纠酸、改善微循环。补充血容量：4小时血压稳定。晶胶结合，平衡盐为主。纠酸 改善微循环：血管活性药（多巴胺）、肾上腺糖皮质激素,少尿期原则 稳定内环境、促进利尿、导泻、透析。肾前性少尿（补液试验）控制入量（出量+500mL）；纠酸；高碳水化合物、高维生素、低蛋白饮食。导泻：50%MgSo4 透析:BUN28.56mmol/L;BUN7.14mmol/L/d;K6mmol/L;高容量综合症。,多尿期原则 移行期、多尿早期同少尿期；多尿后期：维持水、电解质平衡；防止感染。易发生呼吸道、尿道感染。,恢复期原则 补充营养、渐恢复工作、休息1-2个月、定期复检肾功能、血压和垂体功能,并发症 消化道出血 中N 系统并发症：脑水肿、抽搐（镇静药）ARDS：大剂量肾上腺皮质激素（DXT）、呼吸机 心衰肺水肿 自发肾破裂,预防,控制传染源切断传播途径保护易感人群,
