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1、抗心绞痛药 Antianginal Agents,第28章,学习内容,第一节 概述第二节 硝酸脂类第三节 肾上腺素受体阻断药第四节 钙通道阻滞药,什么是心绞痛？,缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压榨性疼痛向左上肢或颈部放射发作原因：心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物,第一节 概述,一、影响心肌耗氧量因素 1.室壁张力：张力与心室腔内压力和心室容积成正比。2.每分钟射血时间：心率每博射血时间 射血时间越久，耗氧越多 3.心肌收缩力、收缩速度三项乘积：收缩压心率左室射血时间,二、影响心肌供氧量的因素影响冠脉流量因素：取决于灌注压、冠脉阻力、侧
2、枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。,心脏冠脉解剖特征：,冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。,（一）冠脉循环特点：1.冠脉小以垂直于心脏表面的方向穿入心 脏，在心肌收缩时受到压迫,2.易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网 收缩时强烈压迫冠脉血流急剧 舒张时血管压力血流急剧 收缩期供血少1/4 舒张期供血多3/4 心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短故冠脉血流量,三、心肌缺血：氧供求平衡失调,缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化性心
3、脏病（冠心病）粥样硬化引起狭窄和闭塞（95%）痉挛性收缩血栓形成、斑块脱落、栓塞,一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,O2的供需失去平衡,临床表现心绞痛心肌梗死心功能不全严重心律失常猝死,供O2 冠A粥样硬化 冠A痉挛 冠A血栓形成,需O2 运动增加情绪改变 心肌收缩力 心率,心绞痛分型WHO分型劳累性心绞痛 情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛,自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：卧位型心绞痛 常
4、于休息或熟睡时发生变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛混合性心绞痛 需氧量增加或无明显增加都可发生。,习惯性分型稳定性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛,稳定型初发型恶化型,不稳定型,心绞痛类型：,目前已知的药物主要是通过心肌耗氧而达到治疗目的。,治疗原则：冠状动脉供血供氧 or 心肌耗氧,增加心肌供O2（增加冠脉供血）舒张冠A 解
5、除冠A痉挛促进侧枝循环形成 降低前后负荷减小心室舒张末期压力增加心内膜下区血流减慢心率提高冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成,降低心肌耗O2降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。心前后负荷室壁张力心率心肌收缩力抗血小板，抗血栓形成,药物治疗心绞痛的目的控制症状 减少心肌损害预防发作,抗心绞痛药物分类,硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药（硝苯地平）其他类,第二节 硝酸脂类,常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸山梨酯 戊四硝脂硝酸甘油作用特点显效快：1-2分钟疗效确切，作用强：救命药使用方便经济持续时间短：30分钟,硝酸甘油的体内
6、过程特点,为硝酸多元酯，脂溶性大首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%起效快速(12分钟)，作用持续时间短(30分钟)，急救时常用2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度,硝酸甘油舒张血管作用,药理作用,一、降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉1、扩张静脉，降低前负荷：回心血量 心室容积 心肌壁张力 前负荷 心肌耗氧量；2、舒张动脉，降低后负荷：外周阻力，心脏作功 后负荷 心肌耗氧量；注意：低血压时：反射性心率，心肌收缩力 耗氧量治疗量时：总耗氧量。(合用 阻断药),二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：舒
7、张较大的冠脉血管：解除痉挛，缓解心肌缺血。促进血液向缺血区流动。三、降低左室充盈压，增加心内膜供血四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,松弛血管平滑肌的机制,Ca2+i,临床应用 各型心绞痛:首选药物 用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；(卧位 回心血量；站位 体位性低血压)治疗一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次 0.4mg必要时min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。,不良反应 血管舒张所致,持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,硝酸异山梨醇酯（
8、Isosorbide Dinitrate）,特点起效较慢口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效，较持久作用持续时间为4小时可口服但作用较弱口服用于预防心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛,单硝酸异山梨酯(isosorbide-5mononitrate),口服生物利用度100半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时主要用于预防心绞痛效果较硝酸异山梨酯好,第三节 肾上腺素受体拮抗药,药理作用 1.减慢心率，降低耗氧量 阻滞过多的CA兴奋受体 心率、心肌收缩力 耗O2量注意：抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大 耗O2量 心肌总耗O2量处理：与硝酸脂类合用,2.改善心肌缺血区供血 心率，心舒张期延长
9、，使血液易从心外膜流向心内膜区心内膜区血流,临床应用,稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用禁用于变异性心绞痛！,注 意1.抑制心脏心率 回心血量 心室容积 心肌耗氧量 并用硝酸酯类2.抑制心脏冠脉阻力 冠脉血流量变异型心绞痛忌用3.心动过缓及传导障碍者忌用4.停药“反跳”，久用后心肌受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞,硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点,协同降低耗氧量 受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强硝酸甘油缩小受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长,第四节 钙通道阻滞药,常用药物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）维拉帕米（Vir
10、apamil，异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）,抗心绞痛作用,阻断Ca2+通道舒张外周阻力血管后负荷室壁张力与心室射血时间心肌耗O2 抑制心脏收缩力、心率心肌耗O2（硝苯地平无此作用）强大舒张冠A作用心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载抑制血小板聚集,临床应用,抗心绞痛对各型心绞痛有效变异性心绞痛最为有效 首选nifedipine 联合用药硝苯地平+受体阻断药 对降低心肌耗氧量起协同作用。受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消受体拮抗药收缩血管作用。,临床用药原则,迅速救治急性发作 立即使用硝酸甘油长期用药防治 硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异型疗效好,合理配伍提高疗效硝酸甘油或钙通道阻滞药应与受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，抵消各自的不利影响。选择最佳给药时机 稳定型心绞痛宜在早晨用药变异型心绞痛宜在睡前用药,各类抗心绞痛药物临床适应症比较,Thank You for your attention!,
