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1、生命体征的观察与护理,2018年1月16日,授课内容,第一节 体温的观察与护理第二节 脉搏的观察与护理第三节 血压的观察与护理第四节 呼吸的观察与护理,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,体 温,定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,产热与散热,产热形式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式物理方式辐射、传导、对流、蒸发,正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.7,（36.537.7）,（36
2、.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：26时最低，1420时最高,年龄：婴幼儿成年老年,性别：女性男性。女性排卵后排卵前,运动、进食后体温升高,其他：环境、情绪,发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,异常体温,低热 37.538.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41,发热程度的判断,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体
3、温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,弛张热,特点：,高温在39 以上24h波动范围：超过1以上最低T仍高于正常,常见病：,败血症化脓性感染,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范 围或以下数小 时或几天,常见病：,见于疟疾,不规则热,特点：,发热无规律持续时间
4、不定,常见病：,流感肿瘤,体温过低体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过高病人的护理,心理护理观察保暖降温,口腔护理补充营养和水分皮肤护理卧床休息,病情观察,测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治疗效果,采取药物和物理降温较好的是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,降温,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,体
5、温过低病人的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖：新生儿置暖箱中做好抢救准备,红外线额温仪：红外线感温探头,体温计的种类,红外线额温仪,耳温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,电子体温计,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽（区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液浸泡30min甩表冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：75%酒精、0.1%过氧乙酸,肛表消毒法：,使
6、用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,测量体温的方法,口温腋温肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,口温,测量体温的方法,婴幼儿勿用此方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：5-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30min再测量咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,洗澡、腋部
7、做冷热敷，间隔30min再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,注意事项,第二节 脉搏的观察与护理,学习目标,能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏,脉搏的定义,脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均
8、匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度,正常脉搏,速脉：成人脉率每分钟超过100次发热大出血休克早期的病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高房室传导阻滞,频率异常,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动,节律异常,洪脉：脉搏搏动强大而有力高热甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝,强弱异常,动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条
9、索感，如按在琴玄上,紧张度异常,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查,测量脉搏的方法,部位 操作步骤 注意事项,测量部位,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min,第三节血压的观察与护理,学习目标,能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及护理了解血压计构造掌
10、握测量血压的方法并能为病人正确测量血压,血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压：收缩压90139mmHg 舒张压6089mmHg 脉压差3040mmHg血压计量单位换算：血压以mmHg（毫米汞柱）或Kpa(千帕斯卡)为计量单位,两者的换算公式为:1Kpa7.5 mmHg,1mmHg0.133Kpa.生理变化年龄性别昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压 收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg低血压
11、收缩压90/mmHg，舒张压60/mmHg脉压差增大或降低,异常血压,异常血压的护理,心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育,汞柱式血压计表式血压计电子血压计,血压计种类,血压计构造,输气球及调节空气压力的阀门袖带测压计汞柱式表式电子血压计自动血压计监测器,用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,评估1.测量前应检查血压计的汞柱有无破损,是否保持在”0”处,橡胶管和输气球是否漏气，检查水银是否充足，水银柱有无自行下落，有无气泡。2.核对姓名、床号3.要求患者安静休息5-10m
12、in,若剧烈活动,情绪紧张等需让其安静休息30分钟再测量4.向患者及家属解释测量血压的目的和过程，以及需要患者配合的地方。,测量血压的方法,测量血压的方法,步骤1.病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计应在同一水平，即坐位时肱动脉平第四肋间，卧位时肱动脉平腋中线。卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口太紧而影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。,测量血压的方法,2.放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝23厘米，松紧度以插入1指为宜。3.戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压2.67
13、4.0kPa（2030 mmHg）。,测量血压的方法,4.缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱此时所示刻度为舒张压。,测量血压的方法,5.测量完毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜45，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。,测量血压注意事项,1.测血压时位置,血压的”0”点应和肱动脉.心脏处在同一水平,坐位时肱动脉平第四肋骨,卧位时齐腋中线;,2.发现血压听不清或异常时应重复测,驱尽袖带内气体,汞柱降至“0”.稍待片刻再测量听准为止.3.对要
14、求密切观察血压的病人应尽量做到“四定”：定时间.定部位.定体位.定血压计;利于病人的监护.4.偏瘫、手术病人应在健侧手臂上测量血压5.排除影响血压值的外界因素 袖带过宽、过紧BP袖带过窄、过松BP手臂低于心脏BP手臂高于心脏BP,第四节 呼吸的观察与护理,学习目标,理解正常呼吸的生理变化能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察能正确为呼吸异常的病人实施护理能正确进行呼吸的测量,机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸的定义,正常成人：1620次/分 生理变化：年龄 性别 活动 情绪,正常呼吸,呼吸增快：成人呼吸 24次/分高热
15、、缺氧病人呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,频率异常,潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸)：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,频率异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困
16、难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人,音响异常,吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染,呼吸困难,异常呼吸的护理,心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育,用物准备：表、体温单、笔病人准备：-体位舒适-情绪稳定-自然呼吸状态,呼吸测量,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测量1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,思 考 题,1.体温上升期的病人其表现有哪些？2.高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3.患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4.患者李某，男，40岁，持续高热2周，体温40左右，日差不超过1。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？,
