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1、病情观察及危重患者的抢救与护理,教学内容,第一节 病情观察第二节 危重症患者的管理第三节 常用抢救技术,教学目标,了解病情观察的概念及意义掌握病情观察的方法及内容熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备管理掌握心肺复苏的ABC步骤及洗胃术,教学目标,第一节病情观察,第一节 病情观察,病情观察是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情况的信息的过程,一、病情观察的目的和要求,病情观察的目的：1、为提出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据 2、准确判断疾病的发展趋势和转归 3、及早发现危重证候，为抢救赢得时间 4、了解治疗效果和用药反应5、为医生诊断、治疗提供
2、信息,病情观察的方法,直接观察法四诊：（视、听、触、叩）+嗅,间接观察法 1.通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情的信息 2.借助仪器观察,触觉的观察,触觉观察是护士通过用手或手指的触觉观察病人的一种方法。如切脉、接触病人皮肤等。护士也可用触诊法检查内脏器官，或用手叩诊分辨不同的声音等。,嗅觉的观察,嗅觉观察是护士通过鼻子的嗅觉观察病人的一般气味，常常由于不寻常的气味得到重要的观察线索。如各种排泄物等。有灵敏嗅觉的护士，有时能够及时发觉病房失火或电线被烧等的异常气味。,病情观察的内容,一般情况,生命体征,意识状态,瞳孔,特殊检查或药物应用,心理状态,发育和营养,一般
3、情况的观察,面容与表情,一般情况的观察,姿势与体位,皮肤与粘膜,饮食与睡眠,排泄物的观察,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等。正常瞳孔：直径为25mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。异常瞳孔：小于2mm为缩小，大于5mm为扩大。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药。瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。,瞳孔的观察,形态：椭圆形并散大见于青光眼 不规则形见于虹膜粘连 对光反应：迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人,特殊检查或药物治疗的观察
4、,1、特殊检查或治疗后的观察 2、特殊药物治疗病人的观察,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确地发药、注射，而且要注意观察药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。,心理状态的观察,护士通过对病人察言观色和行为变化情况的观察，并对病人头脑反映客观现实的过程作出心理状态的判断。,总 结,专业知识影响观察力专业技能影响观察结果思维能力影响结果分析职业道德是做好病情观察的关键,危重症患者的管理,第二节,危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者,
5、抢救工作的组织管理,立即指定抢救负责人，组成抢救小组即刻制定抢救方案制定抢救护理计划配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。为了不贻误抢救时机，严格执行抢救物品的“五定制度”做好抢救记录及查对工作。抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，保持整齐清洁安排护士随医生参加每次查房、会诊和病例讨论做好交接班工作,五 定,定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修护士熟悉所有抢救物品的性能和使用方法，并能排除一般性故障，使急救物品完好达100%。,抢救设备管理,抢救室,抢救床,抢救车,抢救室的设置,急诊室和病区设有抢救室。病区抢救室设在靠近护士站的单独房间内，抢救室要宽敞、
6、安静、整洁、光线充足并有严密的科学管理制度。,监护系统：多功能中心监护仪，床边监护仪等 各种辅助仪器：心电图机、呼吸机、除颤仪、吸引器、洗胃机、床边X光机、床边B超机等。常规物品：“八包”、胃管、尿管、深静脉导管、气管插管等,抢救床,最好是能升降的活动床，另加一块木板，作胸外心脏按压时使用。,抢救车,需配备：急救药品（表14-2）急救用无菌物品（急救包等）其他非无菌用物,危重病人的护理,1.做好病情监测，及时发现病情变化2.保持呼吸道通畅3.加强基础护理：眼、口腔、皮肤、排泄、安全4.肢体被动锻炼5.补充营养和水分,6.保持各类导管通畅7.心理护理补肾仍然是男性补的“重头戏”。肾虚的男性多表现
7、为腰酸、肢冷、腿软、性功能减退、耳鸣等症状，饮食进补应以补肾固阳，养血固精为本。马氏中医徽芯msdf003,第三节常用抢救技术,急救目的挽救生命,吸痰法,中心吸引装置吸痰法电动吸引器吸痰法,用物准备,电动吸引器、试管（内盛1：5000的呋喃西林）,治疗盘内有盖罐2只、弯盘（内放镊子、纱布）、一次性吸痰管、必要时备压舌板、开口器等。,实施步骤,1、评估 2、准备、检查（治疗室）3、核对、解释4、检查（病床旁）5、调节负压 6、体位 7、接管,8、试吸9、吸引10、观察11、冲净 12、擦拭13、整理14、记录,缺氧患者吸痰前应预先供氧插管时不可有负压每次吸痰时间不超过15秒，反复吸引不超过4次；
8、动作轻柔每根吸痰管只能用1次，不可反复上下提插气管切开病人先吸气管，再吸口鼻贮液瓶（2/3）及时倾倒，用后浸泡消毒加强病情观察：气道通畅、呼吸、面色、心率、血压、吸出液等吸痰用物每班更换1次,注意事项,氧气疗法,通过给氧，提高PaO2、SaO2，增加CaO2，纠正缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,缺氧分类,缺氧类型,缺氧程度判断,程度,表现,1.肺活量减少：慢阻肺、哮喘、肺炎、气胸等2.心肺功能不全使肺部充血：心衰等3.各种中毒：CO、巴比妥类药物、麻醉剂中毒4.昏迷患者：颅脑损伤、脑血管意外等5.其他：外科手术前后、大出血休克、产程 过长或胎心不良等。,适应证,吸
9、氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）低浓度给氧：氧浓度35%中浓度给氧：氧浓度35%60%高浓度给氧：氧浓度60%,给氧浓度换算,鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气枕法,氧疗方法,吸氧操作,鼻导管法,实施步骤,评估 核对 解释 备胶布 清洁鼻腔 冲尘 装表 连接调节氧流量 试气 插入 固定 记录 观察,给氧,停氧,先拔管 关大 关小 记录,氧疗注意事项,1.四防：防震、防火、防热、防油2.防止交叉感染：每日更换鼻导管、鼻塞3.湿化给氧：湿化瓶内加水1/31/24.严格遵守给氧规程：先调流量再插管、先拔管 再关开关5.氧气筒内氧气勿用尽：压力指针不小于 5Kg/cm2（0.5m
10、Pa）6.挂牌：“空”“满”,三、心肺复苏（CPR）,是对外伤、疾病、中毒、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,基础生命支持技术（BLS),又称现场急救，是心肺复苏的初始急救技术,包括三个步骤AirwayBreathingCirculation,评估,1.判断心博、呼吸骤停（1）突然意识丧失（2）大动脉搏动消失：5-10秒（3）呼吸停止（4）瞳孔散大（5）皮肤苍白或紫绀（6）心尖搏动及心音消失、心电图检查（7）伤口不出血,2.心跳、呼吸骤停的原因（1）心源性心脏骤停：由心脏本身的病变所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、传导阻滞。（2
11、）非心源性心脏骤停：由其它疾患或因素影响心脏所致。包括突然的意外事故，如电击、溺水、自溢、严重创伤；手术和麻醉意外；药物中毒或过敏；神经系统病变等。,A(airway)开放气道,1.判断有无意识丧失和外伤（颈椎伤）2.放置心肺复苏的体位；解开衣领、裤带3.去除气道异物4.开放气道：,实 施,B(Breathing)人工呼吸,是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排除。,气管插管是建立人工通气最好方法,一、判断有无自主呼吸听：患者口、鼻有无呼吸的气流声；看：胸廓或上腹部有无起伏（呼吸运动）；感觉：抢救者用面颊感觉有无气
12、流的吹拂感。,1.口对口通气：,2.口对鼻通气:用于严重口部损伤或牙关紧闭者。,3.口对口鼻通气：适用于婴幼儿,人工呼吸的方法,方法：打开气道捏住病人的鼻孔深吸一口气包住病人口唇吹气见胸部上抬放开口鼻将气体排出频率：成人13次min，儿童16次min。吹气量：700 1100ml左右，一般可看到吹气时胸部有起伏，放开时从口鼻有气体排出为宜注意点：吹气量不宜过大，速度不宜过快。,判断呼叫,小结,C(Circulation)人工循环,一、判断有无脉搏触摸方法,注意点：1.用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。2.需触摸颈动脉510秒；3.动作轻，不可用力压迫；
13、4.正确判断有无脉搏很重要，因为对有脉搏的患者进行胸外心脏按压会引起严重的并发症,5.如有脉搏而无呼吸，则只需进行人工呼吸，开始连吹2口，以后每分钟13次，每次2秒；6.如果摸不到脉搏，则可确定心跳停止，应迅速通知医疗急救系统，同时在开始两次吹气后，进行心脏按压。,是指持续而有节律地按压胸骨下段，是急救现场维持人工循环的首选方法。,二、胸外心脏按压(ECC),按压部位,胸骨中、下13交界处,抢救者以左手食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹，然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,食指上方的胸骨正中部即为按压区。,操作方法：术者跪于病人右侧，双手重叠，掌根放在按压部位，手指翘
14、起，臂伸直，用身体重力垂直下压，使胸骨下陷35cm；然后迅速放松，使胸骨复原，但双手不可离开按压部位；按压频率为80100次min；按压与放松之比为1：2。,与人工呼吸的配合：单人抢救时应吹气2次按压30次；如双人抢救时为吹气1次按压5次。,心脏按压有效的标志大动脉处可摸到搏动，血压8kpa；面色、口唇、甲床等色泽转为红润；心电图改变散大的瞳孔开始缩小，有时有对光反应呼吸逐渐恢复昏迷变浅，可出现反射或挣扎,1、争分夺秒就地抢救。2、清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。3、按压部位准确，用力合适，防止骨折、气胸、内脏破裂。4、人工呼吸和胸外心脏按压配合进行。5、心脏按压禁忌症：胸廓严重畸形，广泛
15、性肋骨骨折，心脏外伤，血气胸，心包填塞等。,注意事项,心肺复苏操作程序1、判断有无意识2、呼救3、就地仰卧或床上插入硬板4、解开衣领、裤带5、检查呼吸道有无异物，取出移动假牙及异物6、打开气道：左肘关节着地，左手掌尺侧贴前额向下按压，右手食、中指将下颏上抬,心肺复苏操作程序7、判断有无呼吸，一听二看三感觉8、口对口吹气两次9、检查颈动脉有无搏动5-10秒10、无搏动即行胸外心脏按压，按压30次11、4个循环后再次评估，如有脉搏无呼吸，只做人工呼吸，无呼吸脉搏再重复上述步骤。,掌握洗胃术了解简易人工呼吸器的使用方法熟悉临终患者的生理、心理变化及护理措施掌握尸体护理的方法,教学目标,四、洗胃术,洗
16、胃术(gastric lavage)是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免毒物吸收的胃灌洗方法。,目的,解毒减轻胃粘膜水肿为手术或检查做准备,适应证,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。,禁忌证,吞服强酸、强碱者近期有上消化道出血胃穿孔、胃癌食道阻塞、食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等,评估,1.病人中毒情况：如中毒时间、途径、服毒量、毒物性质。2.病人生命体征、意识、瞳孔、口鼻粘膜状况。3.心理状态及合作程度。,方 法,1.口服催吐术：用于服毒量少的清醒合作者2.胃管洗胃术（1）漏斗胃管洗胃法（2）电动吸引器洗胃法（3）自
17、动洗胃机洗胃法,口服催吐法,用物：治疗盘内备量杯（按需要备1000020000洗胃溶液，温度为2538），压舌板，橡胶围裙，盛水桶，水温计。,方法：1）嘱病人自饮洗胃液，一次饮液量约300-500ml，然后吐出，必要时可用压舌板压其舌根催吐。2)反复进行，直至吐出的液体澄清无味为止。,漏斗胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内后，再吸引出来的方法。,方法：取体位：坐位或半坐卧位;中毒较重者取左侧卧位，床尾和病人臀部各垫高10cm;昏迷者。插管：55-60cm洗胃（利用虹吸原理）拔管,要点昏迷者按昏迷患者胃插管术进行。一次灌入量以300500ML为宜。每次灌入量和洗出量应基本
18、相等。必要时留取抽出物送检。,电动吸引器洗胃法,利用负压吸引原理，用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃。在抢救急性中毒时，能迅速而有效地清除胃内毒物。压力不宜过大，应保持在13.3kPa左右，以免损伤胃粘膜。,吸引器负压宜保持在13.3KPa左右。灌洗液量一次不可超过500ML。,要点,自动洗胃机洗胃法,能自动、迅速、彻底地清除胃内毒物,药管管口必须始终浸没在洗胃液的液面下。冲洗时“冲”灯亮，吸引时“吸”灯亮。插胃管后，必须先吸出胃内残留液，再按“自动”键。,要点,注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃的适应证和禁忌证 根据医嘱及时进行催吐或洗胃，幽门梗阻患者宜在饭后46h或空腹进行 毒物不明时，可选用
19、温开水或NS洗胃 插胃管后先吸后洗，注意将吸出的胃液及时送检 洗胃过程中密切观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔，洗出液的色、质、量、气味及有无并发症出现,注意事项,洗胃并发症,急性胃扩张、胃穿孔水中毒、水电解质紊乱、酸碱平衡失调窒息心脏骤停表现：呛咳、误吸或窒息、腹痛、洗出血性液体或出现休克现象。,各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物,毒物服用或灌洗溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物碱性物5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱药物氰化物3过氧化氢引吐后，1：15000至1：20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2至4碳酸氢钠，1盐水，1：15000至1：20000高锰酸钾洗胃1605、105
20、9乐果404924碳酸氢钠洗胃高锰酸钾洗胃,敌百虫 1盐水或清水；1：15000 1：20000 碱性药物高锰酸钾DDT、666温开水或等渗盐水洗胃，50硫酸镁导泻 油性泻药酚类、用温水、植物油洗胃至无酚味为止，煤酚类 洗胃后多次服用牛奶，蛋清水保护胃粘膜石炭酸1：150001：20000高锰酸钾洗胃巴比妥类1：150001：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻异烟肼同上灭鼠药1：150001：20000高锰酸钾洗胃,0.1%硫酸铜 鸡蛋牛奶（磷化锌）洗胃,0.5%-1硫酸铜溶液每次10ml，每510 脂肪及其分钟服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐 它油类食物,说明,1蛋清水可粘附于粘膜或创面上
21、，从而起保护性作用，并可使病人减轻疼痛，感觉舒适。2氧化剂能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。31605、1059、乐果4049等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。4敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。,5巴比妥类药物采用硫酸钠导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外，硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物中毒的病情。6磷化锌中毒内服硫酸铜，可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促进其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，如果中毒，忌用鸡蛋、牛奶
22、、油类等脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收.。,小结,漏斗洗胃法将漏斗放置低于胃部的位置挤压皮球、抽尽胃内容物抬高漏斗距口腔30-50cm，倒入洗胃溶液待溶液尚有少许时将漏斗倒置利用虹吸作用引出胃液如此反复灌洗直至洗出液与灌洗液相同为止,自动洗胃机洗胃将配置好的洗胃溶液放入清洁瓶（桶）内将洗胃机上药液管一端放入溶液桶内液面以下出水管一端放入污物桶内胃管一端和病人的胃管连接调节好流量，接通电源按“手吸”键吸出胃内容物按“自动”键开始洗胃，待净关机,三、人工呼吸器,人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。,目的,维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症,常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。,简易人工呼吸器,简易呼吸器的操作要点,患者仰卧，去枕、头后仰，有活动义齿取下；解开领扣、腰带；清除呼吸道分泌物抢救者站于患者头顶处，托起患者下颌面罩紧扣口、鼻部有节律挤压呼吸囊（500-1000ml），16-20次/分患者若有自主呼吸，应与人工呼吸同步,
