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1、水、电解质、酸碱平,衡紊乱病人的护理,2,2,纲,要,酸碱平衡失调,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,钾代谢失调,3,正常体液平衡与调节,四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制,维持机体正常的体液代谢,Title,水平衡,电解质,平衡,酸碱,平衡,渗透压,平衡,?,正常人水电解质及酸碱是在,N,、体液的调节下保持,动,态平衡,状态。,N,、体液调节,?,体液平衡：是指体液在,容量、分布和容质浓度,方面保,持相对恒定。,?,当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失,调。临床类型较多，外科以,等渗性脱水、低钾血症和,代谢性酸中毒最为常见。,平衡,摄入,排出,体液容量及分布,70%,60%
2、,50%,体,液,水,+,溶质约占体,重,60%,分,为：,细胞内液（,ICF,）,细胞外液（,ECF,）,细胞内液,组织间液,血,浆,第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、,关节液、滑膜液、房水等）占体重,1,2%,7,水的摄入与排出,进,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,内生水,300ml,出,呼吸,蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,粪便,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,20002500ml,平衡、和谐是主题,8,体液的电解质成分,?,电解质在细胞内外分布和,含量有明显差别,?,细胞外液中阳离子以,Na,+,(135145mmol/L),为
3、主，其次为,Ca,2+,；阴离,子,Cl,-,最多，,HCO,3,-,次之,?,细胞内液阳离子主要是,K,+,(3.55.5mmol/L),，阴离,子主要是,HPO,4,2-,和蛋白质,离子,?,钠,（,Na,）,来源：,数量：,吸收：,代谢：,排出：,特点：,电解质的平衡（一）,食盐,（主要）,6,10 g/D,小肠（几乎全部）,主要存在,细胞外液,肾脏,（主要）、汗液、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃不排,（尿钠）,5001000ml,?,钾,（,K,）,来源：,数量：,吸收：,代谢：,排出：,特点：,多吃多排、少吃少排、不吃,也,排,（尿钾）,电解质的平衡（二）,食物,2,3 g/D,消化
4、道,主要在,细胞内,肾脏,（主要）、粪便,2030ml,11,渗透压的平衡,?,渗透压是指高浓度溶液所,具有的,吸引和保留,水分子,的能力,?,其大小与所含溶质,颗粒数,目,成正比，与半径分子量,等无关,?,血浆渗透压主要取决于,晶,体离子,，尤其是,钠离子,，,另一部分取决于蛋白质,?,正常值是,290310,mmol/L,15,15,纲,要,酸碱平衡失调,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,钾代谢失调,16,水钠代谢失调,水钠代谢失调,水中毒,低渗性缺水,高渗性缺水,等渗性缺水,缺,水,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,?,高渗性缺水,（,hypertonic dehydration,）,
5、?,（又称,原发性缺水,）,缺水,缺钠，细胞外高渗，血清钠,150mmol/L,?,【病因】,1,、摄入不足,缺水源,、禁食,2,、排出过多,高热、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩症,（,ADH,分泌不足）等,3,、高渗溶质摄入过多,输入高渗液,护理评估（一）性质,20,机体水分,?,钠含量,?,抗利尿激素,（,ADH,）,?,血浆（晶体）,渗透压,?,循环血量,?,血压,?,容量感受器,?,压力感受器,?,促进肾远,曲小管和集,合管对水的,重吸收,引起渴感,抑制,醛固酮分泌,【病理生理】,早,晚,缺水时的体液分布,细胞间液,血液,ICF,低渗性缺水,高渗性缺水,等渗性缺水,正常体液容量,ECF,
6、?,【临床表现】,口渴（最突出）,尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，,烦躁不安,体温上升，燥狂、谵妄、,幻觉或精神萎糜，甚至,昏迷,抽搐,?,【诊断检查】,1,、尿少比重高,1.025,以上。,2,、血液检查：血清钠,150mmol/L,，,血浆渗透压,310mmol/L,，,RBC,、,Hb,、红细胞压积,?,低渗性缺水,（,hypotonic dehydration,）,?,（又称,继发性缺水,）,缺水,缺钠,血清钠,135mmol/L,?,【病因】,1,、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）,2,、摄钠不足（医源性问题）,3,、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,24,机
7、体水分,?,钠含量,?,醛固酮,?,血浆（晶体）,渗透压,?,循环血量,?,血压,?,肾牵张感受器,?,抑制,ADH,分泌,肾素分泌,?,血浆,K+,?,Na+,?,促进肾,远曲小管对,Na,+,的重吸收，,常伴,Cl,-,和水的,重吸收，促进,K,+,、,H,+,的,排出,早,晚,缺水时的体液分布,细胞间液,血液,ICF,低渗性缺水,高渗性缺水,等渗性缺水,正常体液容量,ECF,?,【临床表现】,缺钠,所致,疲乏、头晕、,手足麻木，,恶心、呕吐、神志不,清，,肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，甚至,昏迷。,血容量减少,致脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，,浅,V,萎陷，视力模糊，,站立性晕
8、倒,甚至,休克。,?,【诊断检查】,1,、,尿液检查：比重低于,1.010,以下，尿钠及尿氯,2,、,血液检查：血清钠,135mmol/L,，,血浆渗透压,290mmol/L,，血尿素氮、,RBC,、,Hb,、红细胞压积,?,等渗性缺水,（,isotonic dehydration,）,?,（又称,急性失水、,混合性失水）,水钠丢失大致相等,血清钠在正常范围，但血容量减少,?,【病因】,1,、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引,起体液丢失、肾功不良、过度利尿等）,2,、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）,3,、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）,?,【临床表现】,兼有缺水缺钠的临床
9、症状,1,、,缺水,症状：如少尿，口唇干燥，皮肤弹性下降，眼,眶下陷，但口喝不明显。,2,、,缺钠,症状：乏力、恶心、厌食、主要是,血容量减少,症状：脉搏细速、血压下降，甚至有明显休克症状。,?,【诊断检查】,1,、尿液检查：量少或无尿，比重高。,2,、血液检查：血钠正常，,RBC,、,Hb,、红细胞压积,?,【缺水程度】,轻度缺水：除,口渴,外，无其他症状，,丢失体重的,2,4%,中度缺水：,缺水征：口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，,烦躁不安，,尿少，,丢失体重的,4,6%,重度缺水：中枢神经功能障碍（,体温上升，谵妄，,甚至,昏迷或,抽搐）或循环功能障碍（血压下降，甚至,休克,），,丢失,
10、体重的,6%,护理评估（二）程度,?,【缺钠程度】,轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，,尿量正常或增多，,比,重低，,丢失,NaCl 0.5g/kg,或血清钠,130,135mmol/L,中度缺钠：皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，恶心、,呕吐、神志淡漠，,尿少但比重仍低，,脉压缩小，,丢失,NaCl 0.5,0.75g/kg,或血清钠,120,130mmol/L,重度缺钠：中枢神经功能障碍（,昏迷或,抽搐）或循环功,能障碍（血压下降，甚至,休克,），,丢失,NaCl 0.75,1.25g/kg,或血清钠,120mmol/L,护理评估（二）程度,?,【处理原则】,1,、去除病因,2,、液体疗法,缺
11、什么，补什么,缺多少，补多少,边治疗，边观察，边调整,护理评估（三）治疗,1,、体液不足,2,、潜在并发症,护理诊断,1,、体液不足,2,、潜在并发症,护理诊断,与丢失过多或摄入,不足有关,1,、体液不足,2,、潜在并发症,护理诊断,低血容量性休,克,?,【液体疗法】,1,、补液总量,（补多少）,护理措施,总,量,已经丧失量,继续丧,失量,生理需,要量,?,【液体疗法】,1,、补液总量,（补多少）,已经丧失量,（估算）,继续丧失量,（记录）,生理需要量,（记忆）,护理措施,缺水,60kg,5%,缺钠,60,kg,0.6,T,1,，,每日水分增加,3,5ml/kg,大汗湿一身约丢失水分,1000
12、ml,气管切开,24h,多失水,700,1000ml,500,1000ml,盐水,1500ml,糖水,2000,2500,ml,总量,2,?,【液体疗法】,2,、补液种类,（补什么）,护理措施,晶,体,胶,体,中分子,右旋糖,酐,血制品,葡萄糖,生理,盐水,平衡盐,溶液,液,体,?,【液体疗法】,2,、补液种类,（补什么）,已经丧失量,（估算）,继续丧失量,（记录）,生理需要量,（记忆）,护理措施,?,【液体疗法】,2,、补液种类,（补什么）,已经丧失量,（估算）,高渗性缺水：,5%,葡萄糖为主或糖水：盐水（,2,：,1,）,等渗性缺水：,盐、糖各半,低渗性缺水：,盐水为主，,首选平衡盐,避免
13、高氯性酸中毒,中重度缺钠者可给适量高渗盐水,护理措施,?,【液体疗法】,3,、补液方法,（怎么补）,先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,交替输入,见尿补钾,护理措施,高渗性缺水时,糖,大失血休克时,胶,心、肺功能不全或特殊药物时,慢,?,【液体疗法】,4,、观察疗效,（边治疗、边观察、边调整）,记录液体出入量,维持输液通畅,观察治疗反应,护理措施,输液反应,心力衰竭,肺水肿,缺水间的相互关系,等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,大汗,腹泻,小结：,44,44,纲,要,酸碱平衡失调,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,钾代谢失调,体,内,钾,细胞外,2%,血清钾（,3.5-5.5mmol/L,）,细胞内
14、,98%,(150mmol/L),钾的含量及体内分布,肾脏调节,肾小球：滤过钾,近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（,90%,95%,）,分,泌,钾,主细胞,血,K,+,血,Na,+,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Na-K,泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K,+,H,+,H,+,K,+,醛固酮,K,+,增加,远曲小管尿流速,酸碱平衡,碱,远曲小管和集合管：,重,吸,收,排钾,排钾,排钾,排钾,47,酸中毒,(acidosis),高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,多,K,+,少,钾代谢与酸中毒,H,+,48,钾代谢与碱中毒,碱中毒
15、,(alkalosis),低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,少,K,+,多,49,护理评估低钾血症的病因,病,因,摄入不足,排出增多,外向内转移,消化液丢失、,尿液丢失等,碱中毒、大量注,射葡萄糖、氨基,酸等,禁食或厌,食、偏食,50,护理评估低钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心悸、心动过速,血压下降,室颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统,骨骼肌：,肌无力,四肢,躯干,呼吸肌,平滑肌：腹胀、呕吐,中枢神经：烦躁,昏迷,反常性酸性尿,51,钾代谢与碱中毒,碱中毒,(alkalosis),低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+
16、,K,+,H,+,K,+,尿,H,少,K,多,H,+,+,多,+,少,K,+,52,护理评估低钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心悸、心动过速,血压下降,室颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统,骨骼肌：,肌无力,四肢,躯干,呼吸肌,平滑肌：腹胀、呕吐,中枢神经：烦躁,昏迷,反常性酸性尿,53,护理评估低钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心悸、心动过速,血压下降,室颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统,骨骼肌：,肌无力,四肢,躯干,呼吸肌,平滑肌：腹胀、呕吐,中枢神经：烦躁,昏迷,血清钾,3.5mmol/L,心电图检查示,T,波低平、倒置,S-T,段下移,出现,U,波,QT,
17、间期延长,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,护理诊断低钾血症,护理诊断低钾血症,与软弱无力、眩晕,有关,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,护理诊断低钾血症,与软弱无力、眩晕,有关,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,护理诊断低钾血症,心室纤颤,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,58,护理措施低钾血症,途径：不能静推,1,速度：,60,80,滴,/,分,4,时机：见尿补钾（,40ml/h,）,2,总量：,6,8g/d,5,浓度：,0.3%,3,总原则：控制病因，防治并发症，及时补钾,59,护理评估高钾血症的病因,病,因,摄入过多,排出
18、减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减,少、保钾利尿药,细胞损伤、,酸中毒等,静脉补钾过多,过快，尤其是,肾功能低下时,60,护理评估高钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心搏徐缓,血管收缩，类似缺血，,Bp,后,心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统,肌无力，,软瘫，窒息,躯干,四肢,呼吸肌,中枢神经：淡漠,昏迷,与低钾类似,反常性碱性尿,61,钾代谢与酸中毒,酸中毒,(acidosis),高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,K,+,尿,多,少,H,+,H,+,少,K,+,多,K,+,62,护理评估高钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心搏徐缓,血管收缩，类似缺血，,
19、Bp,后,心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统,肌无力，,软瘫，窒息,躯干,四肢,呼吸肌,中枢神经：淡漠,昏迷,与低钾类似,反常性碱性尿,63,护理评估高钾血症的临床表,现,心脏传导系统,心律不齐,心搏徐缓,血管收缩，类似缺血，,Bp,后,心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统,肌无力，,软瘫，窒息,躯干,四肢,呼吸肌,中枢神经：淡漠,昏迷,与低钾类似,血清钾,5.5mmol/L,心电图检查示,T,波高尖,QRS,波群增宽,PR,间期延长,QT,间期延长,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,护理诊断高钾血症,护理诊断高钾血症,与软弱无力、淡漠,有关,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜
20、在并发症,护理诊断高钾血症,与软弱无力、淡漠,有关,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,护理诊断高钾血症,心室停搏,1,、疲乏,2,、有受伤的危险,3,、潜在并发症,68,护理评估高钾血症的治疗,抗,钾,10%,葡萄糖,酸钙，保护,心脏,禁,钾,禁服任何含,钾食物药物,转,钾,注射葡萄糖和,胰岛素,碳酸氢钠纠正,酸中毒,排,钾,利尿剂、阳离,子交换树脂、,血液透析,总原则：控制原发病，保护心脏，迅速降低血钾,高,钾,血,症,69,69,纲,要,酸碱平衡失调,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,钾代谢失调,符号,名称,正常范围,pH,酸碱度,7.35-7.45,PaCO,2,动脉血二
21、氧化碳分压,33-46mmHg,HCO,3,-,（,SB,）,标准碳酸氢根浓度,22-27mmol/L,CO,2,CP,（,AB,）,二氧化碳结合力,23-31mmol/L,（实际碳酸氢根浓度）,BE,剩余碱,3mmol/L,临床血气分析符号、名称和正常值,74,单纯酸碱失衡,混合酸碱失衡,三重酸碱失衡,呼酸,呼酸,+,代酸,呼碱,+,代酸,+,代碱,呼碱,呼酸,+,代碱,呼酸,+,代酸,+,代碱,代酸,呼碱,+,代碱,代碱,呼碱,+,代酸,代酸,+,代碱,75,代谢性酸中毒,病因,表现,检查,治疗,护理评估健康史,H,+,产生过多,?,高热、饥饿,?,缺水、缺氧,碱丢失过多,H+,排出减少,
22、?,肠瘘、胆瘘、胰瘘,?,肾功能不全,定义：代谢性酸中毒是指细胞外液,H,+,浓度增加和,（或）,HCO,3,-,丢失而引起的以,血浆,HCO,3,-,减少,为特,征的酸碱平衡紊乱。,呼吸,加深加快,(50,次,/,分），呼吸有力，呼气,中带酮味（,最突出的表现,）,循环,面色潮红，心率加快，血压偏低，休克,神经,疲乏、嗜睡，腱反射减弱,护理评估身体状况,动脉血气分析,pH,HCO,3,-,PaCO,2,正常或轻度,血清钾,尿pH,代谢性酸中毒实验室检查,护理评估辅助检查,1,、心输出量减少,2,、意识障碍,3,、潜在并发症,护理诊断,?,治疗原发病,?,及时补液：,HCO,3,-,16mmo
23、l/L,的轻度病人,?,补充,HCO,3,-,：,HCO,3,-,15mmol/L,的中重度病人,?,5%NaHCO,3,（,mmol)=,（,HCO,3,-,的正常值,（,mmol/L,）,-,测定值（,mmol/L,）体重（,kg,）,0.4,?,补碱时注意防止纠酸后的,低血钾与低血钙,发生,护理措施,81,代谢性碱中毒,病因,表现,检查,治疗,护理评估健康史,H,+,丢失过多,?,幽门梗阻,?,持续胃肠减压,H,+,细胞内转移,其,他,?,低钾,?,摄入碱性物质过多,?,利尿剂,定义：代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或,H,+,丢失,而引起的以,血浆,HCO,3,-,增多,为特征的酸碱平衡紊乱,类型。,呼吸,轻度一般无明显症状,变浅变慢,精神,烦躁、激动、谵忘,嗜睡、昏迷,神经,腱反射亢进，手足抽搐,护理评估身体状况,代酸代碱的直观区别,?,代碱兴奋,?,代酸抑制,动脉血气分析,pH,HCO,3,-,PaCO,2,正常或轻度,血清钾,尿pH,代谢性碱中毒实验室检查,护理评估辅助检查,
