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1、,唐召力,柳州市柳铁中心医院急诊科,心律失常心电图诊断思路,1,心律失常(Arrhythmia)很常见，严重的心律失常可导致病人猝死，所以必须及时诊断处理。心律失常的诊断目前主要还是依赖心电图。,2,一.心脏的传导系统,窦房结,房室结,房室束,右束支,左束支,结间束,3,心脏的起搏与传导,注意：冲动在房室结要延误0.040.05秒。,4,二.心电图各个波形的形成及意义,5,P 波：是冲动在心房内传播使心房兴奋所形成的一个波形，P 波的出现代表心房兴奋。P 波在导上直立，观察P 波首选 导。,6,P-R 间期示意图-1,7,P-R 间期示意图-2,8,Q R S 波,9,是冲动在心室内传播并使心
2、室兴奋所形成的一组波，代表着心室的兴奋，正常为0.06 0.10 秒。,Q R S 波,10,Q R S 波增宽说明什么呢？,QRS波增宽最常见的是室性异位心律，其次是室内差异性传导和室内传导阻滞。,11,S-T 段及T波：代表着心室的复极过程，心肌缺血时可出现 S-T 段下移和 T 波倒置；心肌受损时 S-T 段抬高。,12,三.心律失常的原因和分类,心律失常按原因主要可以分为以下四类：,窦房结本身功能异常,出现异位起搏点,冲动传导障碍,异常通道存在,13,（一）窦房结功能异常：,窦房结发出冲动的频率过慢或不发出冲动，临床表现为窦性心动过缓、窦房传导阻滞、病窦综合症、窦性静止等。,14,窦性
3、心律不齐，度窦房传导阻滞。,如果这里出现一个 P波，而后面没有QRS波，您又如何考虑呢？,15,（二）异位起搏点所致的心律失常,窦房结以外其他任何部位发出冲动控制心脏者均称为异位心律，发出冲动的这些部位就称为异位起搏点。,16,窦房结,异位心律示意图,17,1.异位心律的性质,（1）被动性起搏：当窦房结不能发出冲动、发出的冲动频率过慢或冲动在传导过程中受阻，不能传至心室时，心脏的其他部位被迫发出冲动来激动心室以维持血液动力学的基本正常就称之为被动性起搏。,18,窦房结,房室传导阻滞、交界性逸搏心律,19,窦性心动过缓；房室传导阻滞；交界性逸搏心律。,这个P-R间期为什么这么短啊？,20,21,
4、（2）主动性起搏：,由于心房、房室交界或心室某个部位兴奋性增高而主动发出冲动来与窦房结竞争控制心脏称为主动性起搏。,主动性起搏在心电图上表现为早搏、心动过速、扑动和颤动。,22,窦房结,主动性起搏示意图,23,频发室性早搏三联律,这个形状古怪的波是个什么东西？,24,2.异位心律的分类,异位起搏点的部位不一样其心电图特征也不一样：,25,（1）房性异位心律,26,房性异位心律的特点,P 波与窦性 P 波形态上有差异，或与T波融合，使T波变形。QRS波形态正常，呈室上性波形。,27,频发性房性早搏三联律,28,（2）交界性异位心律,如果冲动往上逆传，则出现倒置 P 波。,如果冲动只往下传，则 P
5、 波消失。,29,频发性交界性早搏,30,交界性异位心律的特点,Q R S 波形态正常，呈室上性波形。P 波消失或出现一逆行 P 波（P 波倒置）。,31,（3）室性异位心律,32,室性异位心律的特点,Q R S 波宽大畸形，时限大于0.12 秒。T 波与主波方向相反。P 波消失。,如果冲动从左心室发出则出现类似右束支传导阻滞的波形；如果冲动从右心室发出则出现类似左束支传导阻滞的波形。,33,频发性室性早搏；短阵性室速。,从QRS波的形态您判断出起搏点在哪儿吗？,34,（三）冲动传导障碍,房室传导阻滞,室内传导阻滞,35,窦房结,1.房室传导阻滞,36,房室传导阻滞（A-VB）,冲动在房室交界
6、受到阻滞以致部分或完全不能下传，按严重程度分为三度，其心电图特征分别表现如下：,37,仅仅表现为 P-R间期延长，超过 0.20 秒。,（1）度 A-VB,38,度 A-VB,39,（2）度 A-VB,莫氏型（文氏现象）其特点是：P-R 间期逐渐延长直至Q R S 波脱落，呈周期性变化。,40,莫氏型（文氏现象）,41,42,莫氏 型：其特点是：无P-R 间期逐渐延长现象，但 Q R S 波呈周期性脱落，如 Q R S 呈 41、31 或 2 1 脱落。,43,莫氏 型；室性逸搏。,这是什么？,44,莫氏 型阻滞部位多在希氏束远端，常为广泛的不可逆性病变所致，因此易发展为高度或 度房A-VB。
7、临床上多见弥漫性心肌病变及传导系统损伤或退行性改变，如急性心肌梗死、洋地黄中毒等。由于其传导系统的不可逆改变及昏厥频繁发生，应视病情植入人工心脏起搏器。,45,（3）A-VB,由于窦性冲动完全被阻断在房室交界，其结果是心房由窦房结控制，心室由异位起搏点控制，心电图上表现为 P-P 间期和 R-R 间期有各自的节律和频率，P 波与 Q R S 波无关，呈房室分离现象。,46,47,度房室传导阻滞；室性逸搏心律,度-VB见于严重的冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、风湿件心脏病、心脏术后、传导系统退行性变、洋地黄过量等。患者常伴有头晕、眼花或阿斯综合征，应及早植入人工心脏起搏器。,48,2.室内传导
8、阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞,左前半支阻滞,左后半支阻滞,49,窦房结,右 束 支 阻 滞,50,（1）右束支阻滞,Q R S 波在 V1 曾呈 M 形，时限延长，时限在0.10 0.12 秒之间为不完全性右束支阻滞；时限 0.12 秒为完全性右束支阻滞。V5 为一宽大的 S 波。,51,完全性右束支阻滞,52,完全性右束支阻滞；频发性室早三联律,53,窦房结,左束支阻滞,54,（2）左束支阻滞,左束支从房室束分出后，迅速分为两组纤维，一组纤维呈扇型向上，由前分布到室间隔的前半部和前侧壁心内膜，称为左前半支；另一组纤维呈扇型向下向后分布到室间隔的后半部及左心室隔面的心内膜下，称为左后半支。,5
9、5,左束支较右束支粗大，所含的纤维数量多，分布广，一般情况下不容易发生阻滞，如果发生完全性左束支阻滞则说明心肌已受到严重损伤。,56,左束支阻滞的心电图特征,V 1 V 3 出现宽大而深的 S 波，时限延长，时限在 0.1 0，0.1 2 秒之间为不完全性左束支阻滞；时限 0.1 2 秒为完全性左束支阻滞。V5、V6 出现一粗钝的R波。,57,完全性左束支阻滞,58,（四）异常通道存在,在房室之间有异常的房室传导组织（旁道），窦性冲动可以同时通过正常的传导系统和旁路下传到心室，使心室提前激动，临床上称之为预激综合症。现已发现预激综合症患者至少存在三个旁道。,59,（一）Kent 氏束,位于心房
10、与心室或心房与室间隔之间。,60,窦房结,窦性冲动通过“旁道”直接进入心室，使心室肌提前兴奋,61,典型的心电图特征为：,1.P-R 间期缩短（小于 0.12 秒）。2.Q R S 波增宽，时限多 0.10 秒，并有 波出现；波是心肌预激所引起的一个波，即 Q R S 波的起始部有顿挫、肿胀或增粗，时限为 0.02 0.08 秒。,62,63,（二）James 氏束（房希氏束）,后结间束绕过房室结的上部而与房室结下1/3处连接，或直接与房室束连接。,64,冲动在房室结中正常的延误（0.05秒）就省略了，所以心电图表现为P-R 间期缩短（0.12 秒）；由于冲动是通过房室束和束支继续下传，在心室
11、内的传导是正常的，所以 Q R S 波形态正常。,65,66,（三）Mahaim 氏束（结室旁道、束室旁道）,为极微细的纤维，起源于房室结的下端、房室束、左右束支，连接室间隔的肌部。,67,窦性冲动在房室结中传导是正常的，所以P-R 间期正常；但是由于冲动可以通过 Mahaim 氏束从房室结的下端、房室束、左右束支直接传导到心室肌，改变了在心室内的传导顺序，所以Q R S 波增宽，并有 波出现。,68,Mahaim 氏束,69,预激综合征Kent 氏型和James 氏型最常并发的是室上性心动过速，其次是快速房颤，心房扑动较少见。预激综合征通常不伴有室性心动过速，即使出现，可能也与预激综合征无关
12、，可能是药物或其他心脏病引起。,70,预激综合征合并快速室上性心律失常时，往往掩盖预激综合征原有的心电图表现，给诊断带来困难。,71,72,几种常见的心律失常,73,室上性心动过速,74,心电图特征：,1.P 波消失，多重合于Q R S 波内而看不到。,2.R-R 间期规整，心率达160 220 次/分。,3.Q R S 波形态呈室上性，但如合并束支传导阻滞、室内差异性传导或预激综合症时Q R S 波可增宽变形。,4.继发性 ST 段压低和 T 波倒置。,75,心房颤动,76,心房扑动,77,心电图特征：,1.波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f 波），频率为350 600 次/分。,2.间期绝对不等。,3.波的振幅高低不一。,4.波呈室上性。,78,短阵性室性心动过速,79,阵发性室性心动过速,80,尖端扭转型室性心动过速,81,心室扑动,心室颤动,82,83,临终前心电图,诊断心律失常的要点,1.有否P波？P波的起源如何？2.QRS波的起源？跟P波有否关系？3.心脏的传导系统是否正常？4.当前的主导心律是什么？有否异位心律？异位心律的性质和起搏点在哪里？,84,谢谢！,85,
