抗菌药物的合理应用-课件.ppt

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1、抗菌药物的合理应用,主要内容,抗菌药物合理应用知识复习,抗菌药物在围手术期的预防应用,4,2,3,抗菌药物临床应用专项整治活动,1,病例分析,法规和指导原则,抗菌药物临床应用指导原则 2004年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 卫生部办公厅 2011.05抗菌药物临床应用管理办法 将以部长令的形式下发,抗菌药物临床应用专项整治活动,完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制 20112013年全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。,专项整治活动重点内容（一）,明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机

2、构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人 层层落实责任制纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系 抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核、临床医生晋升、评先评优的重要指标,专项整治活动重点内容（二）,严格落实抗菌药物分级管理制度 明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；制定特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行（HIS）,专项整治活动重点内容（三）,严格医师和药师资质管理 对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。,专项整治活动重点内容

3、（四）,落实抗菌药物处方点评制度 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,专项整治活动重点内容（五）,建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度-卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和

4、使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。,专项整治活动重点内容（六）,严肃查处抗菌药物不合理使用情况 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理,活动安排,自纠自查 2011年7月督导检查 201

5、1年7月底专项检查重点抽查,抗菌药物合理应用 知识复习,按来源分类,抗生素1.内酰胺类 青霉素等；2.氨基糖苷类 庆大霉素等；3.大环内酯类 红霉素等；4.四环素类 四环素等；5.酰胺醇类 氯霉素等；6.糖肽类 万古霉素等；7.林可霉素类 林可霉素等；8.磷酸类 磷霉素9.链阳菌素类 链阳菌素,合成抗菌药物1.喹诺酮类 吡哌酸等；2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.硝基咪唑类 甲硝唑等；4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。,按PK/PD分类,大于 MIC:杀菌率接近恒定，与药物浓度无关最佳血药浓度为4-5倍MIC,达到10倍时，作用反而下降达到MIC值后开始呈杀菌作用低于 MIC:细菌重新开始生长,浓度,时

6、间,MIC,T MIC（药物浓度高于MIC的时间占给药间隔的百分比）40%,时间依赖性,Time,Conc.,Cmax=Peak,MIC,PAE,AUC/MIC,AUC,浓度依赖型,抗菌活性随药物浓度增加而增加Cmax/MIC10AUC/MIC125,-内酰胺类,分类,青霉素类头孢菌素类头霉素类氧头孢烯类单环类碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合制剂,共同特征,结构上均具有-内酰胺环繁殖期杀菌剂与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，干扰细菌细胞壁的合成。多数品种半衰期在1h左右，需每日多次给药药效呈时间依赖性，即药效取决于T（CMIC）相同特性品种间存在交叉耐药,青霉素类,青霉素类分类,+,+,广,广,

7、谱,谱,不,不,抗,抗,P,P,A,A,氨,氨,苄,苄,西,西,林,林,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,阿,阿,莫,莫,西,西,林,林,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,广,广,谱,谱,抗,抗,P,P,A,A,哌,哌,拉,拉,西,西,林,林,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,阿,阿,洛,洛,西,西,林,林,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,替,替,卡,卡,西,西,林,林,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢菌素类,特点,代头孢 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢硫脒头孢唑林：对G+的作用最强，类切口预防用

8、药 头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性,代表药物,代头孢头孢孟多：代中对G+菌作用同代，对酶不稳头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低类切口预防用药头孢克洛：对流感嗜血杆菌作用强 药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），可口服 头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系)头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染,应用不当，诱导ESBLs,代头孢头孢曲松&头孢噻肟 对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌也有 良好作用 对内酰胺酶稳定 对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌作用差头孢曲松：半衰期8h肝肾双途经排泄可透过 血脑屏障,头孢他啶&头孢哌酮 对革兰阳性菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具抗

9、菌活性头孢哌酮：对-内酰胺酶稳定性差 约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高 可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血 本药亦可引起戒酒硫样反应。,代头孢头孢吡肟、头孢匹罗 更易透过G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对-内酰胺酶较代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有耐代头孢的G-有效。几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 GFR50ml/min需调整剂量和间隔时间特殊使用抗菌药物,头霉素类,代表药物,头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑 抗菌活性较代

10、略差 对ESBLs稳定 对厌氧菌有效 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术预防用药,单环类,代表药物,氨曲南优点：对铜绿假单胞菌敏感、对内酰胺酶稳定缺点:可引起不敏感有害菌的过度生长，包括革兰氏阳性球菌建议：除泌尿系感染，无病原菌支持，不可作为首选 可作为第三代头孢菌素的替代药物使用 可与其他抗革兰氏阳性球菌的药物合用扩大抗菌谱 不应与抗菌谱重叠的拉氧头孢、头孢三、四代抗菌药物 合用,碳青霉烯类,特点,广谱：对多数G-杆菌活性强（包括肠杆菌科，假 单孢菌等）对厌氧菌有效 对G+球菌有效对MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、难辨梭菌及非典型病原体、结

11、核菌、部分非发酵菌无效代表药物：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄 他培南 特殊使用抗菌药物,亚安培南与美罗培南区别,亚胺培南,第一代金葡菌和肠球菌作用强肾脱氢肽酶水解脑脊液中浓度较低中枢不良反应多癫痫的发生率为0.4%-1%,美罗培南,第二代抗绿脓、厌氧菌作用增强对脱氢肽酶较稳定脑脊液中的浓度较高中枢不良反应较少癫痫的发生率为0.08%,碳青霉烯类,临床应用多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 注意事项 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。中枢神经系统反应 耐药机制不同 FD

12、A孕妇用药安全性分类：美罗培南B类，亚胺培南C类 由于本类产品为超广谱抗生素，长期应用时易引起真 菌感染的出现，应加以注意。另外，亦可引起抗生素 腹泻。,氨基糖苷类,抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差不同品种间部分或完全交叉耐药大多经肾排泄ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,特点,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,喹诺酮类,分类,第一代 喹诺酮类药物：萘啶酸、吡哌酸、氟哌酸第二代 喹诺酮类药物：环丙沙星、氧氟沙星第三代 喹诺酮类药物：左氧氟沙星、司帕沙星第四代 喹诺酮类药物：加替沙星、莫西沙星18岁以下未成年患者避免使用,厌氧菌,阳性菌,非典型病 原

13、 体,肠杆菌,区别,左氧氟沙星,铜绿活性强厌氧菌活性弱87%原型药肾脏排泄有光毒性,莫西沙星,铜绿无效广谱抗厌氧菌肾脏45%，肝脏55%光毒性极低,相同点:肺泡上皮衬细胞、肺泡巨噬细胞浓度均高,氟喹诺酮类临床应用38号文,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类

14、药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,大环内酯类,品种分布,抗菌谱：G+菌、嗜血杆菌 军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比G-杆菌强100倍 特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明 显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；PAE长，约 4小时；半衰期长：阿奇霉素（35-48h)，地红霉素（11h)；穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是-内酰胺类 和氨基糖苷类所不及的。,特点,在体内能提高巨噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度 高，具感染组织靶位趋向作

15、用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎 另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。肝药酶抑制剂:可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA等药物的作用(红霉素，克拉霉素）。,林可霉素类,品种分布及特点,品种 林可霉素、克林霉素作用强度：克林林可4-8倍。作用机制：抑制细菌蛋白合成，与红霉素 相同，不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是 在骨组织能够达到较高的浓度,克林霉素,抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，常用于厌氧菌及对青霉素类过敏治疗。可用于头孢过敏的类切口预防用药 ADRs：过敏：死亡率高 易引起伪膜性

16、肠炎，可用甲硝唑、万古 霉素治疗 神经肌肉阻滞作用注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推,糖肽类,品种 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁特点对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球 菌、MRS等；治疗MRSA首选对耐药肠球菌有抑制作用对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌最强的抗生素之一对G-杆菌无效；肾毒性，且主要与药物纯度有关。特殊使用抗菌药物,品种分布及特点,治疗对-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染；治疗-内酰胺类抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素 的某些手术，并且对

17、-内酰胺类抗生素过敏患者的预防药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植 入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,美国 CDC 万古霉素应用指南,噁唑烷酮类,利奈唑胺,特点 为肠球菌和葡萄球菌的抑菌剂，链球 菌菌株的杀菌剂作用机制 与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点 结合，从而阻止形成70S始动复合物，利奈唑胺及两种代谢产物均可通过透析 清除特殊使用抗菌药物,硝基咪唑类,品种 甲硝唑、替硝唑口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺 杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道 炎等与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。用药期间禁止饮酒

18、及含酒精饮料,抗菌药物在围手术期 的预防应用,围手术期抗菌药物预防性应用的评价标准,一、用药指征 二、用药时机 三、药物选择 四、用法用量,手术切口分类,I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。IV类（严重污染感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术

19、。,一、用药指征,I类清洁切口手术 头颈、躯干、四肢的体表手术 无人工植入物的腹股沟疝修补术 甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术,不需要预防使用抗菌药物的手术,需要预防使用抗菌药物的手术,清洁手术时间长、创伤大、或涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管)使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫力低下、高龄）,类清洁-污染切口部分类污染切口手术（进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,需要预防使用抗菌药物的手术,已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术（如陈旧开放创伤手术、消化道穿孔手术等）术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,

20、不属于预防用药,二、用药时机 用法用量,抗菌药物临床应用指导原则预防用药规定,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,三、药物选择,合理选择抗菌药物,预防用抗菌药物原则上应选择相对广谱，效果肯定，（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符

21、合上述条件。,38号文关于预防用药的选药说明,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。,常见手术预防用抗菌药物表,药物选择,氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药。一般不用喹诺酮类药物病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者 针对革兰氏阳性球菌，可用克林霉素 针对革兰氏阴性杆菌，可用氨曲南，大多 二者联合使用。,病例分析,患者男性 56岁 手术名称：左腹股沟斜疝修

22、补术手术时间：2011年5月12日5月12日5月19日：氨曲南1.5g+NS250ml qd（术后）,患者男性 57岁 手术名称：疝修补术 手术时间：10年12月28号 12月28日1月2日:头孢呋辛4.0g+5%GS250ml qd（术后）替硝唑200ml（12月2812月30）11年1月3日1月6日：克林霉素1.5g+NS250ml qd,患者女性 90岁 先锋+手术名称：右胫骨近端骨折切开复位内固定术入院时间：11年4月20日手术时间：11年4月21日4月20日4月21日（术前2h）：克林霉素1.5g+NS250ml qd 4月21日（术后）：阿奇霉素0.5g+NS500ml 甲硝唑25

23、0ml（4月21日4月23日）4月22日：克林霉素1.8g+NS250ml qd4月23日4月27日：克林霉素0.9g+NS100ml bid 4月28日4月30日:克林霉素0.9g+NS100ml qd,患者女性 36岁 青+先锋+慢性支气管炎急性发作9月1日-9月9日：阿奇霉素0.5g+5%GS250ml qd9月2日-9月9日：克林霉素1.8g+5%GS250ml qd,治疗性用药注意问题,病例中应有感染性疾病诊断有病程记录和分析尽量行病原菌送检用药停药有依据和指征联合用药注重合理性,手术科室病历书写注意的问题,首页切口类别 手术名称 药物过敏史 医嘱预防用药时机 药物选择 用法用量 用药疗程 现场检查随机抽取病历,2011世界卫生日主题抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药 可用！,敬请指正,