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1、意识障碍的分级与评估,六安市中医院,重,症,医,学,科,目录,1.,基本,概念,意识障碍,的分级与,评估,3.,鉴别,2.,分级,与评估,4.,GCS,评分,基本概念：,意识,指大脑的觉醒程度；,中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力；,机体对自身或周围环境感知、理解的能力；,可通过语言,躯体运动、行为表达出来。,四要素：,觉醒,反应,理解,表达,?,维持意识清醒的重要结构,1.,脑干上行性网状激活系统,2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,（结构、功能）,?,网状结构,是,指脑干内边,界明显的灰,质和白质以,外的细胞体,与纤维相互,混杂分布的,部分。,脑干上行网状激活系统,是中枢神经系的整合中枢
2、：是神经冲动会聚和发,散的场所,信息传递的“非特异性”：联系广泛、多突触传,递,内有多个特定的功能中心：如呼吸中枢、心血管,调节中枢,网状结构的生理学特点,网状结构的主要功能,?,对躯体运动的影响：,抑制区：,位于延髓网状结构的腹内侧区，抑制效应主要作用于伸肌,易化区：,范围较大，居抑制区的背外侧，不仅贯穿整个脑干，而且,上达底丘脑、下丘脑及丘脑板内核群。主要作用于伸肌,与运动调节系统有关：,通过小脑实现和经与黑质,-,纹状体的联系。,?,对躯体感觉的控制：,网状脊髓束对上行感觉信息有控制作用,初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受网状结构的影响,与处理感觉信息有关的脑区，均接受脑干网状结构的传
3、入影响,听、视、嗅等特殊感觉，也接受网状结构的影响,?,对内脏活动的影响：,对呼吸运动的调节,延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部位：腹、背侧呼吸组,脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢,对心血管活动的控制,虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢,位于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等,血管收缩区：,C-1,区,血管舒张区：,A-1,区,感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维,至,C-1,区和,A-1,区,?,参与内分泌活动和生物节律的调节,?,对睡眠、觉醒、意识状态的影响,网状上行激活系统（,ARAS,）,网状上行抑制系统（,ARIS,）,
4、ARAS,和,ARIS,与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平,大脑皮质,大脑皮质是大脑的表层，由灰质构成，其厚度约为,1,到,4mm,。,皮质,髓质,灰质,白质,?,意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。,脑干上行网状激活系统,接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘,脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个,大脑保持兴奋，维持觉醒状态。,大脑皮质,网状上行激活系统,意识障碍,1.,概念,是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力,出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严,重时出现昏迷。,2.,常见病因,颅脑疾病：肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫,内分泌代谢障碍,心血管疾病,中毒,感染
5、性因素：颅内感染和全身严重感染,非感染性因素,物理损伤,3.,分类,?,意识障碍可分为,意识水平,下降和,意识内容,变化两,方面。,前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；,后者表现为意识模糊和谵妄等。,觉醒度,一、以觉醒度（意识水平）改变为主的意识障碍,?,嗜睡,?,昏睡,?,昏迷,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,?,嗜睡：,是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠,时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,关键词：能被叫醒,能配合检查,能回答简单问题,“眼睛一闭，一睁”,?,昏睡：,患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能,使其觉醒，须经高声呼喊或其他较强刺激方可唤,醒
6、，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、,简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。,关键词：较强刺激可唤醒,回答不完全,?,昏迷：,是一种最为严重的意识障碍。患者意识完,全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的,自主活动，不能自发睁眼。,关键词：意识丧失,不能觉醒,“眼睛一闭，不睁”,浅昏迷：,意识完全丧失，仍有较少的无意识自,发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应，,各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔,对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明,显改变，可伴谵妄或躁动。,?,关键词：意识丧失,有较少的无意识自发动作,生理反射存在,生命体征平稳,中昏迷：,对外界正常刺激均无反应，自发动
7、作,很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔,对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命,体征已有改变。,?,关键词：无反应,防御反射减弱,生命体征有改变,深昏迷：,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，,无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消,失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不,规则，血压或有下降。,?,关键词：任何刺激均无反应,肌肉松弛,反射消失,生命体,征不平稳,意识障碍的分级及鉴别要点,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发,动作,腱反射,光反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（
8、,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,?,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,?,很少,?,迟钝,轻度变化,深昏迷,?,?,?,?,?,显著变化,二、以意识内容改变为主的意识障碍,意识,内容,感知力,思,维,定向力,情,感,注意力,?,意识模糊：,表现为注意力减退，情感反应淡漠，,定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外,界刺激可有反应，但低于正常水平。,关键词：注意力减退,淡漠,定向力障碍,?,谵妄：,是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周,围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、,注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，,语言功
9、能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱,等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有,冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，,白天减轻，常持续数小时或数天。,关键词：错觉、幻觉,呈波动性,三、特殊类型意识障碍,?,去皮层综合征：,去大脑皮质综合征，又称醒状昏迷，患者,无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识,地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无,意识反应，无自发言语及目的动作。,呈上肢屈曲，下肢伸,直的去皮质强直姿势，常有病理征,，无意识地咀嚼和吞咽。,见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛,损害。,关键词：无意识,原始反射存在,?,无动性缄默症：,又称睁眼
10、昏迷，由脑干上部和丘脑的网状,激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。,患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言,语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒,睡,眠周期。常见于脑干梗死。,关键词：能注视周围环境及人物,不能活动或言语,存在觉醒,睡眠周期,?,植物状态：,指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一,种状态。患者能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围,环境没有感知。外周感觉刺激如听觉、视觉、触觉等刺激,不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达,和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及,睡眠觉醒周期；大小便失禁；存在觉醒,睡眠周期。,关键词：
11、能自发睁眼,没有感知,无表达能力,体征,相对平稳,鉴别,-,闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失（四肢瘫,脑桥以下脑神,经瘫），,不能讲话,吞咽；,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意；,看似昏迷，实为清醒，,EEG,正常；,多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束,&,皮,质脊髓束受损）。,?,与昏迷鉴别,:,让患者,?,“睁开你的眼睛”,?,“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做,出鉴别,确定意识障碍的程度或类型的方法：,?,（,1,）临床分类法,主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以,判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、,针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等,。,?,（,2,）,Glasgow,昏迷量表评估法,本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的,情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。,Glasgow,昏迷量表,最高,15,分，最低,3,分。分数越高，意识状态越好。通常,8,分以上恢复机会较大，,7,分以下预后较差，,3-5,分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。,Thanks for your attention,！,2015.04,六安,
