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1、心肺复苏后昏迷患者预后评估,41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。,心肺复苏后昏迷患者预后评估心肺复苏后昏迷患者预后评估41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。心肺复苏后昏迷患者预后评估内容提要一、心肺复苏后的转归预后二、昏迷患者神经学结果预测,写作是运用语言文字进行表达和交流的重要形式,写作能力是语文素养的综合体现。可
2、现在的小学生对写作普遍存在着恐惧心理,一提到作文就脑子一片空白。“作文难,难作文”成为小学生普遍存在的现象。如何培养学生的写作兴趣,使其掌握写作技巧、积累素材?“阅读”无疑是重要的途径。在阅读和写作中,“说”则是连接两个环节有效而又便捷的桥梁。一、正确把握读、说、写的关系 在读与写的关系中,在很大程度上,“读”是方法与途径,“写”是目的与结果;“读”是基础与前提,“写”是发展与提高。没有浓厚的阅读兴趣,没有丰富的语言文字积累,是很难提高写作水平的。古人云“读书破万卷,下笔如有神”,正说明了这个道理。在语文课程标准的指导下,目前语文教学中阅读环节得到了较好的重视。“说”作为连接读与写的桥梁和纽带
3、,它能提炼阅读的精华,巩固阅读的效果,有效降低“写”的难度和坡度。而在教学实践中,“说”的训练往往得不到足够的重视,结果导致“写”的训练效果不好,长期下去致使学生的语文水平难以平衡发展。二、充分认识“说”的重要性 语文教学就是要通过听、说、读、写的语言文字训练,提高学生口头和书面语言的理解和表达能力。口头表达和书面语言离不开“说”的训练,口头表达的准确性、条理性、逻辑性、趣味性要通过扎扎实实的说话训练才能达成;书面语言则是按听、说、读、写循序渐进,螺旋上升。儿童对事物的认识,首先是感性认识,要把感性知识转化成书面语言的理性认识,“说”具有衔接作用。有意识地培养说话能力,有助于儿童思维的训练和创
4、新精神的培养,并且直接于服务于写作。因此,叶圣陶先生早就指出:“儿童时期如果不进行说话的训练,真是遗弃了最宝贵的钥匙,若讲弊端,充其量将使学校里种种的教科书与教师的教育全然无效,终身不会有完整的思想和浓厚的情感。”三、“说”训练的原则和方法 在说话训练中,一般来说要遵循以下两个原则:一是激励性原则。小学生对事物具有很强的好奇心和表现欲望,越是年龄小在课堂上回答问题就越积极,常常是手举得高高的,惟恐老师看不见,有的甚至抢着发言。对于这种现象教师要正确引导,既要指出抢答者对课堂秩序的影响,又要对其专心听讲、思维敏捷、勇于表达给予充分肯定,对课堂上回答有错误的同学更不能态度冷淡甚至讽刺挖苦。二是针对
5、性原则。教师在课内外要有意识、有针对性地强化对学生说的训练,尤其是要紧密联系阅读环节,做到“听中学说”、“读中学说”。“听中学说”,如在课堂上,老师随时提问:“谁能重复一下老师刚才说过的话?”“前面那个同学说的很好,谁能重新说一遍?”在课外,老师可以布置一些诸如“留心生活中大人们的对话”、“收听新闻广播、少儿节目”等听话训练,然后利用语文活动课组织儿童学“说”,并给予具体指导。要做到“读中学说”,首先要加强朗读指导。要在学生读正确、读流利的基础上,通过教师示范和指导,让学生表情朗读,使其在理解文章内容的基础上,练习将作者的思想感情通过自己“口头”充分表达出来。在朗读中,要抓住重点语句的训练,通
6、过分角色朗读、课本剧表演等多种形式强化朗读训练。其次,要强化精彩语段的背记。精彩语段是语言中的精华,对这些语段的背记会对学生语言组织、表情达意产生潜移默化的积极影响。如何进行“说”的训练?一般来说有三种形式。1.读后练说。它是练说的初级形式,以课文内容主要情节的理解和记忆为基础,以文章的脉络为线索,以文章的语言为借鉴,学生用自己的话说出来。对于低年级学生,练“说”是一种很好的形式。随着学生各种能力的增强,创造性复述、续编和评述也是很重要的形式。2.观后练说。它的最初形式是“看图说话”,既没有现成的语言借鉴,也没有明确的思想、清晰的条理依托,教师必须指导学生抓住重点,有条理地观察,还要激发联想和
7、想象,引发情感共鸣。这种练习逐渐扩展到观看影视节目、观察生活后述说一段话。3.文后练说。即先让学生将想说的话写成文章,然后再组织学生以此为依托练习说话。由于它的内容源于学生的亲历,语言也是自己整理锤炼出来的,说话的内容必然融语言、神态、表情、动作于一体,即演说。这是“说”的高级形式,“说”之前可列个提纲,打个腹稿。总之,在读、说、写的过程中,我们要在强化阅读训练的基础上,持之以恒地对小学生进行说话训练,从而起到巩固阅读、拓展写作的效果,促进学生语文水平的全面发展。一、概述 现代社会对创新型人才迫切需求，教育必须促进人各种智力的全面发展，让个性得到充分的发展和张扬。就大学英语教学而言，即要求培养
8、多层次、跨文化的外语人才。在实际的教学过程中，由于教师对学习评价缺乏全面的认识，长期以考试成绩来评定学生的学习能力和教师的教学质量，甚至片面地将考试作为评价的惟一手段，学生缺乏综合语用能力。因此，我们有必要重新思考如何建立合理的创新人才英语能力培养体系。教育部于2007年大学英语课程教学要求中明确指出应把“形成性评估”作为大学英语课程教学的重要评价手段，结合自评和互评，为我国大学英语教学评价体系的改革指明了方向。构建科学的多维动态大学英语创新人才培养模式对于新一轮的大学英语教学模式改革有重要意义，有助于推动大学外语教学改革的顺利进行。二、人才分流培养和评估的理念 人才创新培养模式被逐步提到了教
9、学议程，许多高校结合实际教学条件，进行了新的尝试。渤海大学对2011级学生进行英语分流教学改革，以大学英语课程要求为指导，以克拉申（Stephen D.Krashen）的“i+1”二语习得理论和本杰明?S?布卢姆（B?S?Bloom）的评价理论为理论依据来构建大学英语多维动态培养模式（以下简称新模式）。Krashen认为，所谓可理解性的语言输入，用公式表示就是i+1，其中i表示语言学习者目前的水平，1表示略高于语言学习者现有水平的知识。如果语言输入远远超出学习者现有的水平即为i+2，或者低于学习者现有的水平，即为i+0，就难以收到较好的学习效果。这一理论是大学英语分级教学的重要理论依据之一，集
10、中体现了循序渐进观，强调学习的步骤、方法和学习的过程，强调在“过程”中获得“结果”。形成性评价是布卢姆教育评价理论的精髓，侧重对学习过程的评价，把评价作为学习过程的一部分而不是一种目的。主张教学中应更多地使用形成性评价。新模式要求教师在教学中注意研究学习者的主体差异性，对教学对象区分层次，选择正确的教育方式和评价手段。三、构建创新人才大学英语多维动态培养模式 1.构建大学英语创新人才培养模式 新模式将实现大学英语教学中“基础加专业、专业加方向、实践加理论、自学加指导”的有机结合，在客观上满足了人才培养多样化、多层次的需求，提高学生的英语综合应用能力。（1）学习者分层问题。根据课程要求指导结合我
11、校特点，非英语专业本科生可分为学术研究型和复合应用型两类。学术研究型为入学英语基础较好，有考研意愿的学生设立。复合应用型再分为复合型和实用型两个层次，前者为入学英语基础较好，就业方向趋向于外企等对外语有较高要求的单位的学生设立；后者为入学英语差，未来就业单位对英语要求不高的学生设立。（2）实现大学英语教学从传统的单一的基础类课程向立体化课程体系转变，形成一套集综合英语基础、语言技能、语言应用和语言文化于一体的课程体系。课程形式分为：综合课程；视听说课程；专项技能辅导课程；网络自主学习课程；实用技能培训课程。通过建设多种课程、多种模式和多种学习渠道，构成了立体化的语言学习环境，针对不同的学习需求
12、组合课程内容。2.构建多维发展性的英语教学评价体系（1）该体系由课堂表现、自主学习、标准化测试三个方面组成。遵守终结性评价和形成性评价相结合、教师评价和自我评价相结合、定性评价和定量评价相结合、全程评价和阶段性评价相结合等原则。（2）重新定位评价目标和评价内容。根据“i+1”公式，评价目标是评价对象个体能力的升级，应该略高于评价对象的水平，让学生获得肯定和自我认同，体验成功的喜悦，循序渐进，达到语言习得的目的。（3）将各种教学因素作为一种广义的学习环境支持学生的自主学习，体现多维的特征。实现Pre-task（课前准备），Participation（课内参与），Presentation（成果输出
13、），Post-task（自主拓展）系列环节多维度的评价内容和指标。（4）实现多样化的评价方法。小组任务、网上学习记录、问卷调查、访谈、座谈、互评自评报告、对教师评价等。教师、学生、组员间、小组间要及时评估，引入竞争和鼓励机制。教师随时指导学生思考、理解、实践所获取的知识，通过评价体系的反馈，及时调整教学内容，关注教学过程。（5）改良终结性评价。采取阶段性测试，分类性测试。针对不同层次人才发展需要以及学生个体特征，采取不同考核内容和成绩计算方式，发挥学生个性，重视学生素质的提高。（6）动态的评价过程。侧重学生学习的历时发展过程，建立学生英语学习档案，各种记录、问卷、反馈表都要在公开、自然的环境下
14、进行，使学生对自己的学习进程做有效的检查和调控。四、讨论 1.新模式的影响（1）在分级教学中，采用“i+1”模式评价学生语言习得能力的升级，能顾全学生个体差异性和能动性，评价更为全面和科学。（2）多维评价体系侧重对学习过程的记录与评价，能促使学生自主学习能力、学习策略和自我语言感知能力的形成。（3）多维评价体系采用形成性评价和终结性评价相结合的方式进行评估，以纵向评价的眼光来看待学生综合能力和素质，把学生自主发展作为评价目标。2.学生和教师对新模式的态度 从学生的态度来看，新模式受到了学生的喜爱。从访谈以及问卷调查来看，在最初进行分级选择的时候，大部分学生不能很明确地定位自己的学习目标以及学习
15、能力，选择有盲目性和从众心理，经过第一学期的教学过程以及测评结果，部分学生调整了分级目标，合理定位。正是新模式提高了他们的自主意识，帮助他们反省自己的学习能力，制定学习目标，师生间和生生间的互动为他们创造了学习的机会。新模式中的评价体系鼓励学生参与到评价中来，让学生主动观测自己的学习过程，有利于学生自我感知和自我评价能力的提高。从教师的角度来看，分级教学使教师能够更准确地根据教学对象的能力和需求定位教学目标以及教学内容，因材施教，摆脱了千篇一律的教学内容和僵化的教学手段；同时在传统的教学过程中介入新型的评价模式，青年教师普遍有很好的接受能力以及开展多种教学活动的热情，相对而言有经验的教师能够在
16、有限的评价活动中，对教学进行调整，从而弥补评价次数的不足。教师在教学过程中，可以随时应对出现的问题，对教学进行变革、调整和优化。五、结论 在应试教育盛行的今天，如何理顺考、教、学的关系，跳出应试怪圈，寻求新的学习动机源，压倒应试动机，是对外语教育工作者的挑战。新模式结合“i+1”语言输入公式和形成性评估两大经典语言学理论，建立全新的语言输出评价体系，重视评价给教学和学习带来的后果，突破了传统教学模式下对人才固定化评价的常规，探索了新的有利于调动教学双方积极性，体现教学过程中学生主体地位和教师主导作用的教学模式，弘扬正面反拨效应，适应当今国际语言教学与测试的潮流。,复苏参考标准,Young脑电图
17、表现分级标准,EEG级别 EEG表现和亚级 I级 波波50的记录(非昏迷)A有反应性B没有反应性 级三相波昏迷 级爆发-抑制A有癫痫样活动B没有癫痢样活动 级 昏迷昏迷纺锤波昏迷。(没有反应性)V级癫痫样活动。(非爆发一抑制模式)A广泛性B局灶性或多发性 级抑制A 10VB10V,YouIIg GB，MclachlaIl RS，h柚JHAIl eltr0cephalo卿lIic cla鲳i一行catifor舢C蛐J Neuml sci，1997。24：320-325,评估的手段,内容提要,一、心肺复苏后的转归预后二、昏迷患者神经学结果预测,昏迷患者神经学结果预测,1、神经学评估2、癫痫发作或癫
18、痫持续状态3、EEG4、诱发电位5、神经影像学检查6、血及脑脊液生物标志物,停搏前病因开始CPR时间长短,非低温治疗患者评估,1、神经学评估,心脏骤停后昏迷病人若超过72小时瞳孔对光反射消失（FPR0%，95%CI 0%8%）、GCS运动评分2分（FPR0%，95%CI 0%6%），或复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，预示预后差(A级推荐，级证据)；24小时后没有前庭眼反射（FPR0%，95%CI 0%35%）或48小时后角膜反射消失（FPR 0%，95%CI 0%22%）可作为预测不良结局的指标(B级推荐，级证据)。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）。,2.癫痫发作或
19、癫痫持续状态,肌阵挛癫痫持续状态定义:昏迷病人自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛。心肺复苏后24h出现肌阵挛癫痫持续状态的病人预后差（FPR0%，95%CI 0%3%）(级证据)ROSC后经过亚低温治疗的患者癫痫持续状态对于预测不良结局有帮助。,3、EEG,心肺复苏后72 h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。心肺复苏后24 h，脑电图显示昏迷模式；心肺复苏后72 h，持续痫样放电;心肺复苏后17 d，脑电图无反应性或 BSR增高可作为预测患者不良预后的指标（B级推 荐，II级证据）。心肺复苏后2448 h，脑电图显示 全面性痫样
20、放电或全面性周期性复合波可作为预测 患者预后不良的指标（B级推荐，级证据）。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）。,4、诱发电位,异常的诱发电位和不良结局相关。心肺复苏且未经过亚低温治疗者，2472h后，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)双侧N20皮质反应双向缺乏能预测不良结局(A级推荐,级证据)，但双侧N20存在并不意味预后良好。心肺复苏后7d，双侧N60（或N70）存在或MMN(失匹配负波)存在可作为预测患者意识转清的指标（B级推荐，级证据）。如果有亚低温疗法影响时，SSEPs预测的精确性如何还未进行足够的研究。,5、神经影像,大多数的神经影像研究都是对
21、大脑进行磁共振成像（MRI）及计算机断层摄影术（CT）检查。MRI检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。心肺复苏后25 d头颅MRI大于10%脑容积的ADC 值降低（650 10-6 mm2/S）可作为预测患者预后 不良的指标（B级推荐，级证据）。,CT成像,有各种CT参数都和不良结局相关:比如大脑灰质白质霍斯菲耳德氏单位比率的定量测量和大脑结构的定性描述。非增强CT扫描也能提供关于结构损伤、中风，或颅内出血的信息，这些疾病都可能引发心脏骤停。心肺复苏后72 h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面灰/白质密度（CT值）比（GM/WM）下降（1.22）可作为预测患者预后不良的指标（B
22、级推荐，级证据）。,PET/CT,其他较少运用及研究的神经影像学手段包括单光子发射计算机断层扫描仪皮层不正常的示踪摄取与不良结局相关。,Tanaka H,Masugata H,Fukunaga R,Mandai K,Sueyoshi K,Abe H.Sequential change of heterogeneous cerebral blood blow patterns after diffuse brain ischemia.Resuscitation.1992;24:273281.,6、TCD监测脑血流,Iida K,Satoh H,Arita K,Nakahara T,Kurisu
23、K,Ohtani M.Delayed hyperemia causing intracranial hypertension after cardiopulmonary resuscitation.Crit Care Med.1997;25:971976.,PI=搏动指数,6、血及脑脊液生物标志物,生物标志物是由濒死神经或大脑神经胶质细胞：神经元特异烯醇化酶NSE，星形胶质源性蛋白S-100B，神经胶质原纤维酸蛋白GFAP，CK-BB释放，并要在血或CSF中能检测得到的，才能作为神经学结局的标志物。生物标志物最主要的优点是其水平不会受到镇静或神经肌肉阻滞剂的干扰，并通常能在心脏骤停后数天内应用
24、。,神经元特异烯醇化酶NSE,是最有希望的脑损伤血浆生物标志物，据报道对于心脏骤停后在24及72小时此检测可以预测不良结局。血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日检查中13次血清NSE水平33g/L,可准确预示不良预后(证据水平B)心肺复苏后血清NSE浓度增高（24 h 33 g/L、48 h 65 g/L、72 h 80 g/L），可作为预测 患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。,神经元特异烯醇化酶NSE,NSE30g/LNSE80 ng/mL(敏感性100特异性65),AC.Almaraz et al:The Neurologist 2009;15:4448,研究,1一般资
25、料55例因非神经系统疾病致心肺骤停，经心肺复苏后恢复自主循环(ROSC)仍处昏迷状态，但接受ICU系统治疗后脑复苏预后明确的患者。男性31例，女性24例，年龄1585岁，平均(53.920.9),邵朝朝，尤荣开神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后脑复苏预后的评估作用浙江医学，2007,29（6）：552-553,结果,血清星形胶质源性蛋白S-100B蛋白,血清S-100B浓度增高（72 h0.7 g/L）可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。,血清神经胶质原纤维酸蛋白(GFAP),检测ROSC后12h,24h非低温治疗者和48h低温治疗者。GFAP0.1ng/dL,6个月神经功能预后
26、差-Kaneko T,Kasaoka S et al:Resuscitation.2009 Jul;80(7):790-4.jp,其他生化标记物对预后的价值,肌酸激酶脑同功酶(CKBB)：有不确切数据支持在评价预后价值(证据水平U)CPK-BB10U/L,低温治疗患者评估,（1）SLSEP双侧N20消失，神经生物化学标志物的NSE（24 h52.4 g/L）或S-100B（24h0.180.21 g/L）浓度升高（A 级推荐，级证据），QEEG的BIS值为0(B级推荐，级证 据）在低温（32 34）过程中仍可作为预测不良预后的指标。（2）临床征象（瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态）、
27、脑电图（全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电、无反应性）和神经生物化学标志物（NSE在48 h 81.8 g/L或72 h 78.9 g/L，S-100B在 48 h 0.3 g/L)只有在复温后才能作为预测不良预后的指标（A级推荐，级证据）。GCS运动评分2分在复温后可作为预测不良预后的指标（B级推荐，级证据）。（3）GCS运动评分2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重（A级推荐，级证据）。,CPR后昏迷幸存者预后判断法,66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。歌德69、懒人无法享受休息之乐。拉布克70、浪费时间是一桩大罪过。卢梭,
