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1、慢性下腰痛的诊断及治疗策略,疼痛,IASP Pain Terminology.,In Merskey H IASP Task Force on Taxonomy.IASP Press,Seattle 1994:209-14.,定义,?,下腰痛,(Low back pain,，,LBP),是指后背腰骶部的疼痛或不适感，,可伴有或不伴有下肢放射痛,?,LBP,是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区,下腰痛的病理解剖和分类,?,下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断,?,症状和影像学结果之间的关系很弱,?,非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断,?,劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础,
2、?,特发性下腰痛,下腰痛可能解剖结构来源,?,下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包,括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉,和筋膜、血管、纤维环和脊神经根,?,最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相,关的椎间盘和小关节退变,?,其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出,下腰痛的分类,II,脊椎源性腰痛,神经源性疼痛,内脏源性下腰痛,血管源性下腰痛,不同年龄组下腰痛的好发疾病,婴幼儿和青少年,：,怀疑感染和肿瘤的可能性,年轻人和中年人,：,椎间盘较早退变或者,神经根,脊柱关节病,椎间盘突出，,压迫脊髓神,经根,椎骨,脊髓,神经根,正常椎间盘,中老年人,：,椎间盘退变最常见,下腰痛的流行病学,下腰痛在工业社会是一种高发
3、的症状：,美国患者就医的第五大病因,1,，第二大常见症状,2,超过,1/4,的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，,55%,的患者在过去的,一年内经历过下腰痛,3,下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：,在美国，自,1997,年,-2007,年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达,8410,亿美元,4,因下腰痛失去工作能力所造成的损失达,740,亿至,2800,亿美元,4,1.Hart LG,Deyo RA,Cherkin DC.,Spine(Phila Pa 1976).,.1995;20:11-9.2.Deyo RA,Mirza SK,Martin BI.Spine.2006;31:2724-7
4、.,3.Lawrence RC,Felson DT,Helmick CG,et al.Arthritis Rheum 2008;58:26,35.4.Dagenais S,Caro J,Haldeman S.,Spine J,2008;8:8,20.,全球腰背痛发病率随,年龄,增长急剧上升,WHO,公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关,关系；年龄越大，患病率越高，,60,岁以上老年人口患病率达到最高峰，平均达到,6%,以上；各年,龄组男性发病率明显高于女性,男性,北美,欧洲发展中国家,太平洋西岸国家,女性,北美,欧洲发展中国家,太平洋西岸国家,患,病,
5、率,/,1,0,0,0,0,年龄组,Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646,年龄组,脊柱相关疾病老年患者的危险因素,?,心血管风险,?,胃肠道风险,?,跌倒风险,?,骨质疏松,?,膝髋足退行性疾病,?,神经退行性变，焦虑,/,抑郁,老化相关的脊柱退行性变,心理,症状性,腰椎管狭窄,骨质疏松,神经病理性疼痛,神经系统退化,心血管和,/,或,膝、髋,胃肠道共病,骨关节炎,病史,?,是某一系统性疾病引起疼痛？,?,有社会或心里问题加重或延长疼痛？,?,有神经损害需要外科干预？,?,病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病
6、或神经压迫的,可能预兆因素。,?,包括发热，体重突然减轻，年纪超过,50,岁，以前有癌症病史，免疫抑制,(,包括长期应用类固醇,),，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能,减轻，马尾综合症等,病史,?,疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在,L5,或,S1,皮节分布区,坐骨神经痛,?,如果腰痛者小于,40,岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过,3,月,强直性脊柱,炎或赖特综合症,?,腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力,腰椎管狭窄症,?,下肢发凉,血管源性间歇性跛行,物理检查,?,脊柱活动,?,有无压痛，有无肌痉挛,?,双下肢的神经学检查,肌力、感觉、腱反射,足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退
7、或异常提示,L5,神,经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感,觉减退或异常提示,S1,神经根病。,坐骨神经痛,直腿抬高试验。小于,60,为阳性,影像学检查,X,线片,X,线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出,X,线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染,X,线检查可排除骨质异常,CT,对累及骨的损伤,(,如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变,),更为敏感,MRI,对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感,下腰痛的治疗,开放手术,通道下,固定融合,内窥镜技术,介入治疗,疾病特异性治疗,射频技术,胶原酶技术,切吸技术,激光技术,臭氧技术,下腰痛的治疗,疼痛治疗,A.,非药物
8、治疗,?,急性期短期制动,?,见下页,B.,药物治疗,C.,神经阻滞,下腰痛的非药物治疗,腰背痛,推拿,锻炼疗法,针灸,非药物治疗,瑜伽,认知行为疗法,急性,?4,周,亚急性或慢性（,?4,周）,渐进式放松,多学科康复训练,Annals of Internal Medicine Volume.2007.478-491.,下腰痛的药物治疗,下腰痛,对乙酰氨基酚,NSAIDs,药物治疗,肌松药,抗抑郁药,(TCA),苯二氮卓类,曲马多、阿片类,急性,?4,周,亚急性或慢性（,?4,周）,Annals of Internal Medicine Volume.2007.478-491.,下腰痛的药物治
9、疗现状,?,药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段,80%,的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过,1,年,1,超过,1/3,的患者服用过,2,种或,2,种以上药物,1,下腰痛最常用的药物包括：,NSAIDs,，肌松药，阿片类镇痛药,1-4,最常用的下腰痛,OTC,药物：,APAP,、,APA,与某些,NSAIDs,药物,5,?,每种治疗药物都有独特的利益,/,风险平衡,1,?,同一类药物的利益,/,风险比差异也很大,1,?,慢性下腰痛最常用的药物组合,:NSAIDs+,阿片类,;,阿片类,+,肌松药,6,1.Cherkin DC,Wheeler KJ,Barlow W,Deyo RA.Medi
10、cation use for low back pain in primary care.Spine.1998;23:607-14.PMID:9530793.,2.Bernstein E,Carey TS,Garrett JM.The use of muscle relaxant medications in acute low back pain.Spine.2004;29:1346-51.PMID:15187636,3.Luo X,Pietrobon R,Curtis LH,Hey LA,.,Prescription of nonsteroidal antiinflammatory dru
11、gs and muscle relaxants for back pain in the United States.Spine.2004;29:E531-,7.PMID:15564901,4.Luo X,Pietrobon R,Hey L.Patterns and trends in opioid use among individuals with back pain in the United States.Spine.2004;29:884-90;discussion 891.PMID:,15082989,5.Medications for Acute and Chronic Low
12、Back Pain:A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline.,Ann Intern Med.2007;147:505-514.,6.The Burden of Chronic Low Back Pain.SPINE Volume 37,Number 11,pp E668,E677,2011,墨西哥下腰痛治疗临床指南,强调,当对乙酰氨基酚镇痛效果,不足的时，,NSAIDs,或者,COX-2,选择性抑制剂应,与质子
13、泵抑制,剂短时间（,5-7,天）同用,，并,尽,可能减小剂量,根据美国疼痛协会推荐，小组,一致同意，对慢性下腰痛疼痛,的治疗，,阿片类药物,使用应该,遵循,WHO,三阶梯止痛原则，并,作,为疼痛影响生活的预备治疗方,案,Uria Guevara-L,pez.et al.,Cir Cir 2011;79:264-279,20,丁丙诺啡透皮贴剂可有效治疗慢性下腰痛,Plosker G L,et al.Drugs 2011:71(18):2491-2509,丁丙诺啡透皮贴剂在下腰痛患者中应用,Gorden A et al.Clin Ther,2010,32(5):844-60,22,试验目的和设计,
14、?,一项随机、双盲、安慰剂对比、交叉对照试验,?,研究对象是慢性下腰痛伴有中到重度疼痛的成年人,?,评价,7,天一贴的丁丙诺啡透皮贴剂的疗效及安全性,Gorden A et al.Clin Ther,2010,32(5):844-60,23,试验终点,?,主要终点,无标记,100mm,视觉评分,?,疼痛强度,5,点评分法,?,次要终点,?,疼痛和睡眠调查问卷（疼痛对睡眠的影响）,?,PDI,（疼痛相关的障碍）,?,QBPDS,（功能障碍）,?,SF-36,（整体健康状况）,?,4,点分类评分（治疗有效性和优越性）,?,SOWS,（患者阿片依赖后戒断症状和迹象）,?,恶心、呕吐的每日视觉评分（不
15、良反应）,试验结果,疼痛强度,评价工具,基线,60.9(15.4),2.6(0.5),BTDS,45.3 21.3,1.9 0.7,安慰剂组,53.1 24.3,2.2 0.8,P,值,0.022*,0.044*,无标记,100mm,视觉,评分（,mm,）,5,点评分法,ITT,分析,评价工具,基线,BTDS,安慰剂组,P,值,无标记,100mm,视,觉评分（,mm,）,5,点评分法,60.9(15.4),2.6(0.5),44.6 21.4,2.0 0.7,52.4 24.0,2.2 0.8,0.005*,0.016*,注：,ITT,（,intent-to-treat),治疗意向分析,主要是
16、用来支持主要试验终点和治疗有效度结果,试验结果,疼痛强度降低百分率,评价工具,BTDS,25.6%,23.9%,P,值,0.001,0.001,安慰剂组,12.9%,15.1%,P,值,0.018,0.001,无标记,100mm,视觉,评分（,%,）,5,点评分法（,%,）,ITT,分析,评价工具,评分（,%,）,BTDS,25.4%,22.5%,P,值,0.001,0.001,安慰剂组,12.0%,13.3%,P,值,0.011,0.001,无标记,100mm,视觉,5,点评分法（,%,）,试验结果,疼痛和睡眠调查问卷,?,与基线评分相比，,BTDS,组在,8,项指,标中，明显改善,了,7,
17、项,?,与安慰剂组相比，,BTDS,组在,8,项指,标中，明显改善,了,3,项,试验结果,治疗有效性和偏爱,1,治疗有效性,评价工具,评价人,BTDS,1.8 1.1,1.8 1.0,安慰剂组,1.0 1.1,1.0 1.1,P,值,0.016*,0.013*,4,点分类评估,患者,研究者,通过试验方案患者和研究者对治疗的评价,中,效,或,高,效,人,数,百,分,率,64.60%,62.50%,37.50%,35.40%,BTDS,安慰剂组,患者,研究者,试验结果,治疗有效性和偏爱,2,符合方案患者和研究者对药物的偏爱,66.0%,人,数,百,分,比,60.0%,28.0%,12.0%,研究者,BTDS,安慰剂组,一样,24.0%,10.0%,患者,符合方案患者和研究者对两种方案的偏爱,试验结果,不良反应,?,?,BTDS,组总体不良反应高于,安慰剂组，,P=0.003,两组在恶心、头昏、呕,吐、嗜睡和口渴上存在差,异,
