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1、心房扑动的机制及临床,外科术后房扑,前言,房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性心律失常，其特点：致命性低，但发生率高可引起明显的血液动力学改变及临床症状体栓塞的发生率大大提高使心脏功能与结构发生重构，严重损害心功能，引起心律失常性心肌病很多的房扑可经消融根治因此，对房扑的认识及诊断水平需不断提高,1、心房解剖学屏障多于心室右心房 上腔静脉、下腔静脉、右心耳、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠状窦开口,快速性心律失常房性多于室性,左心房 肺静脉开口、左心耳、二尖瓣环,快速性心律失常房性多于室性,2、心房电活动缓慢而生理性不同步 左右心室几乎同步开始激动，并沿完备的希浦系传导，形成窄的除极QRS波群（
2、6080ms）窦房结位于右心房，右心房先激动，随后左心房激动，房内又无完备的传导系统，形成较宽的心房P波（80110ms）,快速性心律失常房性多于室性,3、心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张4、心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化5、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋：心房自律性升高，触发活动容易发生迷走兴奋：不应期短缩迷走性房颤，吞咽性房颤，卧位性房颤,快速性心律失常房性多于室性,6、心房肌不应期比心室肌不应期短 心脏组织的不应期长短依次为：房室结、心室肌、心房肌，而且心房肌不应期的频率自适性不稳定7、心房的各向异性结构明显 心房的结构
3、和电特性的各向异性特点明显，尤其右房下部,快速性心律失常房性多于室性,房速的不同频率范围,房扑和房速鉴别,心房扑动相对于临床的特殊性,不管临床表现有何不同，其频率几乎维持不变，都在300bpm左右。心室率难以控制。射频消融治疗可以彻底根治。,哪些疾病容易发生心房扑动？,大多数均有不同类型的器质性心脏病高血压冠心病心肌病也可发生于其它疾病慢性肺部疾病TV、MV瓣膜病房缺术前，房缺术后房颤病人服用I类药物甲亢,房扑发生的电生理基础,心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返。典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴，然后沿右房的前侧壁到达
4、瓣环的侧壁，最后通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环组成的峡部。,房扑折返的示意图,房扑时的心内电图,远端,近端,远端,近端,折返是房扑发生的机制,折返形成的条件房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。,典型房扑折返的发生,终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域。终末嵴？,在体表心电图上，如果II、III、aVF导联中，如果其P波为负向，提示折返环为由心房的下部向上逆传至整个心房，其折返环为逆钟向传导。,典型的逆钟向房扑,非典型房扑折返的发生,传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环。术后的心房疤痕房间隔缺损修补术后左房的房扑炎症PVI电隔离后绕肺静脉折返的房速心房梗死：约占急性心肌梗死17%
5、左右，以右房梗死多见，常被左室梗死所掩盖。心律失常是心房梗死的常见临床表现，且多为室上性心律失常，发生率为61%74%。而单纯心室梗死时发生率为 8%。心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点，包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、房性期前收缩、心房游走性节律等。窦房结梗死可以出现窦性静止。尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。早期预测及防止上述心律失常的发生，有助于改善临床过程及预后。P波和P-R段的变化有助于诊断，但特异性和敏感性较低。,SUMMARY,房扑是由于房内传导存在阻滞，心房激动围绕阻滞区发生折返产生的。最常见，也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑，逆钟向折返更多见，也存在顺
6、钟向折返。只要房内存在传导障碍，不论是左房、右房或者房间隔，都有可能发生折返导致房扑。,房扑的发生率,男性更多见，男女比例约为4.7：1通常为阵发性，持续时间不等。由于房扑通常会演变为房颤，因此房扑很少为持续性。心脏术后，30的病人出现室上性心律失常，其中1/3为房扑。,房扑的分型,关于分型的意见不统一，反映了房扑机制的认识不同。I型房扑：心房激动频率250350bpm，最常见300bpmII型房扑：心房激动频率350450bpm，多不能持久维持，很快转变为房颤。体表心电图诊断困难，通过心内电图容易诊断。,房扑的分型,2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制进行分类。峡部依赖型房扑：包括了
7、90的房扑。典型房扑：围绕三尖瓣环逆钟向折返“反典型”房扑：围绕三尖瓣环顺钟向折返左房房扑：折返环与左房相关切口型房扑：围绕手术切口疤痕折返的房扑非典型房扑：折返所致的房性心动过速，心房激动频率落在房扑范围之内。,快速房性心律失常的Lesh分类法（电生理分类）,心房扑动,根据体表心电图分类普通型（型；常见型；典型房扑）F波在II、III、aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向心房率250350bpm非普通型（型；少见型；不典型房扑）F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向 心房率较快，常在350450bpm,心房扑动,心房扑动,普通型（型、典型）F波
8、在II、III、aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向,典型房扑的机制,I a型房扑房扑传导途径为逆钟向冠状窦口His束 右房顶部 高右房 低右房 三尖瓣峡部（CTI）冠状窦口 体表心电图p波表现：II,III,aVF,V6负向 V1导联正向 I b型房扑房扑传导途径为顺钟向右房顶部 HIS束 冠状窦口 三尖瓣峡部 低右房 高右房 右房顶部 体表心电图P波表现：II,III,aVF,V6 为正向V1 负向,顺钟向和逆钟向房扑的对比,同一患者记录到的两种类型的房扑，注意II、III、aVF导联上的P波形态，负向代表逆时针方向传导，正向代表顺时针方向传导。,非普通型（型；少见型；
9、不典型）F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向,心房扑动,房扑的诊断,只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍，原则上都应明确房扑的诊断以后，再行房扑的处理。通常通过体表ECG即可诊断P波消失，代之以规律的房扑波（F波）F波在下壁导联和V1导联最为明显典型房扑，下壁导联的F波呈尖端向下的负向波；“反典型”房扑，下壁导联的F波呈尖端向上的正向波。,典型房扑的诊断：体表12导联心电图,体表心电图中，注意锯齿样的F波，根据心电向量的原理，II、III、aVF导联为负向时提示传导由心房峡部逆传到房间隔，进而激动整个心房。,典型的锯齿样F波,房扑的诊断,房室的传导比例2：1或者
10、4：1传导最常见也可以传导比例不恒定，甚至呈1：1传导伴预激综合征剧烈运动因为其它疾病使用交感神经兴奋药物,房扑的诊断,F波不明显，房扑诊断不肯定刺激迷走神经，减少房室传导比例，显露F波必要时，直接记录心房波放置食道电极通过静脉放置心房电极如为开胸心脏手术过程中，可以放置心房心外膜电极通过药物，减少房室传导比例腺苷，-BLOCKER，地尔硫卓，维拉帕米宽QRS心动过速时，禁忌,房扑的诊断,如何标测房扑的心房激动？,采用HALO电极标测典型房扑,HALOXP 导管20个电极提前塑型，其标测范围可以覆盖整个三尖瓣区域,HaloTM 导管的放置,LAO,RAO,LAO 位HALO导管覆盖整个三尖瓣，
11、并且在X线上可以看到HALO导管最为伸展,RAO 位HALO导管与三尖瓣平行，X线上看到HALO导管的影像为椭圆形,HALO导管沿着三尖瓣环放置，电位的传导由导管的远端到近端，说明激动传导的方向为逆时针。,采用HALO电极标测典型房扑,CCWPattern,采用HALO电极标测典型房扑,CWPattern,采用HALO电极标测典型房扑,采用CARTO标测典型房扑,采用CARTO标测典型房扑,急性房扑的处理,一旦诊断明确，三种方式可以恢复窦律抗心律失常药物直流电复律快速心房刺激超速抑制,急性房扑的处理,抗心律失常药物静脉伊布利特口服普罗帕酮，单次剂量600mg静脉普罗帕酮Ic类药物的使用可能使房
12、扑率减慢为180200bpm水平，但房室传导比例增加，从而导致心室率不将反增。之前使用控制室率的药物：如-BLOCKER，维拉帕米,急性房扑的处理,氟卡胺,急性房扑的处理,使用伊布利特的注意事项血清K正常，最好大于4mmol/lQTc不大于440ms不建议用于左室功能不全的病人存在发生TDP的可能性,急性房扑的处理,直流电复律同步，成功率几乎100电量至少50J，可以考虑100J。双相波形的直流电所需能量更小。需要静脉麻醉镇静处理进食后不久的病人COPD的病人之前，可以适当使用抗心律失常药物，减少复律后房扑的复发（Ic、III类药物）,急性房扑的处理,快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快
13、速程序刺激的模式RAMP：以高于心房自主频率10bpm的频率刺激，逐渐增加频率恒定频率刺激：以心房自主频率的120130的频率刺激持续时间：15s30s。或者II导联心房波形变为正向波形。,急性房扑的处理,快速心房起搏,急性房扑的处理,快速心房起搏的结果停止起搏后，恢复窦律快速心房起搏诱发房颤房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律房颤持续存在，室率更容易控制。,治疗电刺激终止房扑由于房扑的可激动间隙宽，终止成功率高,心房扑动,慢性房扑的处理,射频消融治疗抗心律失常药物抗凝治疗起搏治疗,典型房扑的治疗,传统的治疗方法（药物治疗）减慢心室率：采用延缓房室结传导的药物，如Beta 受体阻滞剂、钙通道阻
14、滞剂。但两种药物均可引起诸如疲劳以及心动过缓等并发症。抗心律失常药:作用效果有限，并有较为严重的副作用抗凝药物治疗:出血并发症导管消融治疗 安全可靠 高达90%以上的成功率,典型房扑的导管消融治疗,导管消融的靶点位于三尖瓣峡部（the cavo-tricuspid isthmus）,该位置消融可以阻断折返环的传导，从而终止心动过速。在LAO体位上，消融导管从三尖瓣环的6点钟方向开始消融。消融导管的远端电极从三尖瓣环上的房波最小、室波最大的位置进行消融。导管在放点过程中逐渐回撤，直到消融至下腔静脉口部欧氏嵴的位置。,典型房扑的导管消融治疗,典型房扑的导管消融治疗,典型房扑的导管消融治疗:房扑的终
15、止,典型房扑的消融,典型房扑消融时需要用到的导管,HRA:HIS:CS:RVA:HALO 导管消融导管其他,典型房扑消融成功的标准,房扑终止三尖瓣峡部双向阻滞（需要起搏Halo导管的远端和CS导管的近端进行验证）房扑不能诱发,逆时针方向阻滞的验证,Halo导管的1-2电极起搏低右房)消融之前：LRA 近端 CS=108ms,Validation of Counterclockwise Block,Pacing from the Halo 1-2(Low Right Atrium)AFTER ABLATIONLRA Proximal CS=172ms(delay by 64ms)Counterc
16、lockwise block!,逆时针方向阻滞的验证,消融之前近端CS电极起搏近端l CS Halo 1-2=113ms,顺时针方向阻滞的验证,消融之后，起搏CS电极近端近端 CS Halo1-2=165ms(较消融前延迟 52ms)顺时针方向阻滞!,利用Carto进行顺时针阻滞的验证,非峡部依赖房扑的治疗,特殊的标测系统，用以明确房扑折返环的具体形态及位置三维电解剖标测系统（CARTO系统）非接触标测系统（ENSITE3000系统）优点：减少X线照射时间；三维显示心房解剖结构；直观显示折返路径。,CARTO系统标测房扑,CARTO系统标测房扑,ENSITE系统标测房扑,抗心律失常药物治疗：维
17、持窦律,Ia类：奎尼丁，普鲁卡因酰胺Ic类：氟卡胺，普罗帕酮，莫雷西嗪III类：索他洛尔，胺碘酮，多非利特无器质性心脏病：普罗帕酮首选,抗心律失常药物治疗：室率控制,-BLOCKER地尔硫卓维拉帕米,药物治疗的局限性,药物维持窦律，常有房扑复发。复发的频率是评价药物有效性的重要指标。药物控制心室率，很难达到满意水平。一旦决定针对房扑进行治疗，射频消融治疗优于药物治疗。,抗凝治疗,房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同转复：“前三后四”持续房扑：长期抗凝抗凝目标：PT-INR 23,起搏治疗,AVN消融结合永久起搏器治疗人为消融房室结，造成III度AVB；消除房扑造成的快速心室率。同时进行起搏治疗阵发房扑：DDD永久房扑：VVIR适应征：射频消融失败，同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。,起搏治疗,抗心动过速永久起搏器治疗很少应用原理：感知房扑时，短阵快速心房起搏。问题：也需要同时进行抗心律失常药物治疗短阵快速心房起搏，常常激发房颤,SUMMARY,房扑主要为心房激动在右房发生折返所致。房扑的诊断相对容易。终止房扑可以通过以下三种方法单独使用或联合使用：心房起搏，DC复律，抗心律失常药物。通过消融房扑折返环的关键部位，可以达到根治房扑的目的。不建议长期使用抗心律失常药物。,谢 谢！,
