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1、基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案 *县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见（冀卫疾控200963号），根据河北省卫生厅关于印发河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案（冀卫疾控201025号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。 一、工作目标 （一）总目标 1、建立和完善慢病防治网络。 2、提高高血压和糖尿病患者管理率。 （二）阶段目标 1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。 2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市60%，农村30%；高血压、糖尿病患者规范管理率60%；管理高血压患者
2、血压达标率、空腹血糖控制率城市70%，农村50%。 3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 （三）考核指标及解释 1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数100%。 县区高血压患病总人数=县区人口总数12.2%。 2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 4、糖尿病患者
3、管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。 县区糖尿病患者总人数=县区人口总数4.62%。 5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。 6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。 二、工作内容和方法 （一）高血压、糖尿病管理对象 县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。 （二）服务内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者 （1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。 （2
4、）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。 （3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。 （4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。 2、建立高血压、糖尿病管理档案 按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。 3、随访管理 （1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。 （
5、2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照中国高血压防治指南（2009基层版）和中国糖尿病防治指南的要求确定随访时间和随访次数。 （3）随访内容参照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）执行。 （4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。 4、高血压、糖尿病筛查流程 高血压、糖尿病筛查工作流程参照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）执行。 （三）质量控制 1、组织工作 县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。 2、统一质量控制方法 对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管
6、理等制定统一的质量控制方案。 3、加强工作督导 县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。 （四）培训 1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。 2、培训教材。国家基本公共卫生服务规范（2009年版）、中国高血压防治指南（2009年基层版）、中国糖尿病防治指南等。 3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。 4、培训对象
7、。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。 三、组织领导和职责 （一）各级卫生行政部门职责 县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。 县卫生局负责具体组织实施，按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）、中国高血压防治指南（2009年基层版）、中国糖尿病防治指南的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。 县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、
8、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。 （二）疾病预防控制机构职责 1、设立慢病科。 2、制定培训计划，定期组织开展培训。 3、负责日常技术指导、现场督导。 4、按时收集、审核和上报工作进展资料。 5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。 6、负责本县区数据资料的保存和管理。 7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。 （三）乡镇卫生院、村卫生室职责 1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。 2、按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）、中国高血压防治指南（2009年基层版）、中国糖尿病防治指南的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压
9、、糖尿病患者开展随访和健康体检。 3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。 4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。 5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。 6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。 四、工作督导 1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。 2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。 3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。 4、督导方法。 （1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数
10、据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。 （2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。 五、绩效考核 县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。 六、数据收集与资料报告 数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中
11、心慢性病科汇总县区数据，于每年1、4、7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。 县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。 名词解释： 1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次； 2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。 3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次； 4、血压达标或控制标准：患者血压140/90mmHg。 5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次； 6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算） 7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次； 8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖7.0mmol/L。附件：1.慢性病病人管理绩效考核汇总表 2.慢性病病人管理绩效考核汇总表 3.慢性病管理绩效考核量化数据报表 4.*市卫生局慢病管理专家组名单
