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集体用餐食堂（职工食堂）食品安全负责人情况登记表姓 名性 别民 族户籍登记住 址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复印件粘贴处）备注： 餐饮服务提供者的法定代表人、负责人或业主是本单位食品安全的第一责任人，对本单位的食品安全负法律责任。食品安全负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日
