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1、容量负荷,与容量反应性,此PPT课件可下载后编辑,基础理论,定律及曲线理论氧输送理论,O,前负荷 STARLING 定律,ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,氧输送监测,氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）,容量状态评价,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,
2、动态指标,静态指标,容量状态评价,心功能曲线,心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度,Pra,Q,静脉回流曲线,静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力,Q,Pra,心功能曲线与静脉回流曲线,正常的静脉回流曲线与横轴相交于7 mmHg与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg,心输出量5 L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR),Pra(mmHg),Q(L/min),7,0,5,Pms,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,有关CVP的说明,在运动达最大限度时,CVP 5 6 mmHg,CO
3、20 L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO(l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP(mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,病史,女，47岁嗜铬细胞瘤(非明确NE，D，E型)酚苄明10mg,Q8h,120/60mmHg 右肾上腺瘤切除 入ICU既往无特殊,治疗经过,治疗经过,病例特点,术后大循环波动BP,尿量大循环的波动没有造成组织灌注障碍BE,Lac,该病例容量负荷试验指征及结果,1.平衡问题：负平衡(1800ml)有反应：尿量增加 2.
4、大循环某单一指标出问题：血压下降(102)有反应：该指标没有变化，另一指标变化：尿量增加 3.大循环多指标出问题：血压下降(70)尿量下降(20)有反应：问题指标均改善（80/30）4.静态观察多指标不理想：血压(80)尿量（30）无反应：问题指标均无改善，EGDT（CVP,6-11）指导亦无改善 5.尝试容量负荷试验基础上的其他措施升压（130）改善,想到的问题,你是怎样做容量负荷试验？你是如何判断有无反应的？有无反应对临床的进一步治疗有什么样帮助？,应该怎样做容量负荷试验？,Initial Fluid Challenge Technique,实际上是在用CVP/PAWP判断容量反应性New
5、 concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory.Weil MH,Henning RJ:shock.Anesth Analg 1979;58:124132,Initial Fluid Challenge Technique,Sepsis 指南：快速补液试验：300-500ml胶体/500-1000ml晶体30min，判断容量反应性-CVP/PAWP=8-12mmHg/12-15mmHg,容量负荷试验操作小结,方法很重要，是探讨的基础；但传达的理念更重要，是我们判断问题的本质关键是观察时间点，临床观察尽早判断停止点停止点是
6、容量无法改善目标的点容量带来的静水压增高是容量相关不利影响的本质限定容量以外的其他因素关注速度（量/时间），观察时间点，压力，及问题指标的改善情况。,怎样判断容量反应性？,容量反应性,机体每搏量/血流量及代偿机制对容量变化的反应情况。stroke index/cardiac index 10-15%,SI/CI,Preload,判断容量反应性的指标,判断容量反应性的指标就是能够代表或预测SI/CI变化的指标静态指标：CVP/CVP,PAWP,GEDVI,LEDVI动态指标：PPV,SVV,SPV超声相关指标：strock volume exchange,inferior vena caval
7、diameter直腿抬高试验,CVP与容量及容量反应性,Does central venous pressure predict fluid responsiveness?:A systematic review of the literature and the tale of seven mares.Paul E.Chest 2008;134;172-178,动态指标,Dynamic changes in arterial waveform derived variables and responsiveness in mechanically ventilated patients:A
8、systematic review of the literature.Paul E.Marik.Crit Care Med 2009 Vol.37,No.9,Dynamic predictors,These studies reported diagnostic threshold of between 11%and 13%,容量反应性小结,容量有反应-CI/SI增加10-15%CVP/CVP与容量状态/容量反应性没有明确的相关性 动态指标优于静态指标,容量负荷试验反应性的临床意义的思考,有反应一定要继续补液么？没有反应一定无需补液么？存在不利影响但容量仍有反应是停止还是继续呢？没有反应有哪
9、些提示呢？,我的理解,如果不是问题指标的改善，有反应也不继续容量反应性是随着心功能及血管状态改变而改变的，在容量外的因素发生变化后应该重新判断利弊同在时，权衡程度及弥补手段没有反应提示我们应该改善心功能及血管状态,容量负荷试验中的有趣现象,CVP越输越低CVP维持不住血压提高后，无反应转为有反应容量负荷试验后，仅有CVP升高。,CVP的影响因素,Stress volume and unstress volume,Conceptual model of circulation,Venous return/cardiac function curve,小结,补液试验：300-500ml胶体/500-1000ml晶体30min 限住其他因素，临床观察容量反应性标准：CI/SI 增加10-15%反应容量状态点在心功能曲线的上升支判断容量反应性的指标中：动态指标更优秀容量负荷试验临床意义：判断循环状态,Thank you,
