《医院管理规范.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院管理规范.doc（118页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、首诊负责制度一、为了确保来院就诊的每一位患者特别是急危重症患者都能得到及时救治，防止接诊疏漏延误诊疗，根据中华人民共和国执业医师法、国务院医疗机构管理条例有关规定制定本制度。二、患者来院后，最初接诊的门诊临床科室和最初入住的临床科室为本制度所指的首诊科室，最早接诊患者的临床医师为首诊医师。急危重症患者来到本院、进入诊室或住院病区时，任何一位医务人员发现后，都应当立即上前招呼询问，引导并协助患者尽快进入诊疗救治程序。本院在岗职工、门诊和住院患者亲属、来本院办事人员、进入本院的“无名患者”、在本院范围内因突发事件的受伤人员，发生危重情况，一经发现，亦须按本制度迅速处理。三、首诊科室和首诊医师接诊患
2、者时，不论是否属于本科疾病，都应当认真负责地对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、转院等所有事项进行妥善安排。对未能确诊的患者应当在对症抢救的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。 四、经急诊科首诊需要住院的患者，由急诊科确定收治科室，各临床科室不得借故推诿，延误诊治。否则，造成不良后果时，责任由被确定收治的科室承担。五、判定跨科危重疾病的科室归属，必须从患者利益出发，以诊治威胁患者生命安全的疾病为首要原则。首诊科室接诊或接收住院后，如发现不属本科疾病或属于跨科疾病，应当在迅速完成检查、记录和必要的处置后，邀请相关科室会诊，经会诊确认后方可转科；对急、危、重患者，首诊科室应当采取积极措施进
3、行抢救，边抢救边联系会诊。各相关科室均须执行会诊意见，不得拒绝收治或借故推诿危重患者；经会诊仍难以确定专科属性时，收治科室由医务科或总值班裁定，必要时请主管院长裁定；确定转科救治的患者在转入科室妥善接管之前，诊疗工作仍由首诊科室负责。六、对门诊跨科疾病患者，首诊科室应当在完成检查和病历记录后联系相关科室会诊，不得令患者重新挂号，辗转奔波；病情急重、不宜搬动者，应请会诊医师前来会诊。 七、急危重症患者需要移送检查、住院、转科、转院时，首诊医师应向患方说明转移和搬动的必要性及其风险，并陪同或由首诊科室安排医务人员陪同护送；需要转院者，应当先同转往医院联系妥当。 八、首诊医师下班前，应当认真交班，将
4、接诊患者的病情及需要注意的事项交接清楚，并认真做好交接班记录。 九、首诊医师在接诊患者特别是急危重症患者时，有责任邀请相关人员会诊和报请上级医师或领导并组织抢救，任何科室和个人接到通知后均应立即行动，不得借故拖延推诿。 十、在岗和值班人员必须坚守工作岗位，接听外来急救电话要及时问清求救患者情况，并迅速进行妥善处理或迅速报告，不得草率应付或含糊拖延。三级查房制度为落实三级查房制度，规范各级医师查房行为，提高医疗质量，保证医疗安全，根据上级有关要求，制定本制度。一、各级医师查房时间住院医师每日查房至少两次(上、下午各一次)，危重患者随时察看；首席医师或责任主治医师每周查房至少两次；科主任每周查房至
5、少一次。对新入院患者，住院医师及值班医师要及时进行检查诊断及处理；首席医师或责任主治医师在48小时内必须查看患者；科主任在72小时内查看患者。二、各级医师查房内容科主任查房要解决科内疑难、新入院、重危患者的诊断及治疗问题，决定手术，审核病历、医嘱、医护质量，进行必要的教学查房。首席医师或责任主治医师查房要对患者进行系统和重点检查，尤其是对新入院患者、重危患者、诊断不清、治疗效果欠佳的患者重点检查。住院医师对所管患者每日至少查房两次，重危患者随时查看，根据病情演变及检查结果，提出进一步的检查、治疗意见；检查当天医嘱的执行情况，及时向科主任、首席医师或责任主治医师汇报所管患者病情的特殊变化。住院医
6、师值班查房时除完成上述工作外，对全科患者负责。三、对科主任查房的要求1、科主任查房是本科内对患者实施层次最高、规格最高、责任最大的检查、诊断及治疗。因此，每位科主任要逐渐在客观上形成科内的技术权威性。对资历较浅、专业知识面尚不广、临床经验不够丰富的医师，科主任应高标准严格要求自己，通过不断学习，更新知识，丰富临床经验，逐渐树立在科室内的技术权威性。较大科室和多专业科室，科主任要力争熟悉本科室的所有专业，以实现对本科室内多专业的全面领导。2、科主任查房是作为科主任对本科各专业包括护理专业实施业务检查、考核，重在医疗质量的管理，属行政查房的范畴。因此，要查医疗护理的工作是否到位，各种医疗文件书写是
7、否规范、及时、准确，医务人员服务是否到位，了解患者对医院的意见等。对不符合医疗规范的，要及时提出整改意见，对个别服务不到位的医务人员提出批评、惩罚意见。四、各级医师在三级查房中的责任关系及工作要求。 住院医师是患者在整个诊疗过程中一切诊疗指标的直接实施者；首席医师或责任主治医师是次责任者；科主任是领导者，主要责任者。通过三级查房形式，上级医师医疗方案逐级最终由住院医师实施在患者诊疗过程中，一旦发生差错、事故，各级人员所负责任按照分工各自承担不同责任。在整个医疗过程中病历是唯一可以反映医疗过程的法律依据。因此要求：1、各科一定要按照医院三级查房制度有关规定查房；2、上级医师查房前，住院医师应把各
8、种辅助检查结果、病历准备好，向上级医师汇报病史、体检、辅助检查等资料，患者目前诊、治、入院时病情转变过程、治疗效果等，提出需解决的问题；3、首席医师或责任主治医师、科主任查房时要详细了解患者整体情况，就目前诊断、治疗、疾病转归、近期及远期可能出现的并发病、意外对下级医师提出指导性意见；4、住院医师在查房后应将上级医师对患者检查情况分析、处理意见及时、准确、完整的记录在病历上。5、首席医师或责任主治医师、科主任对没有及时、准确记录上级医师查房意见者有权提出批评并责令其修改，以示对工作、对上级医师负责。五、三级医师查房制度考核1、考核方式：采用现场观摩、查看病历、了解患者及陪人等方式进行考核；2、
9、考核标准：参照上述有关三级查房规定，采用百分制考核。考核结果直接与科室奖金及科主任任期目标责任制挂钩。医师值班、交接班制度 一、各临床科室在非办公时间以及节、假日均要设有值班医师。二、值班医师应在下班前到岗，接受各经治医师交办的各项医疗工作，接班后必须巡视病房，重点患者要与经治医师在床边交班。三、各经治医师下班前应将重点患者的病情和处理事项记入病程记录及医师交接班薄，并与值班医师床边交班，值班医师接班后应认真阅读重点患者的病程记录，并认真检查患者，了解病情，并在病程记录中反映接班后的医疗工作。四、值班医师负责病房或急诊的各项临时性医疗工作和患者发生临时情况的处理，对急诊入院患者应及时检查，完善
10、病历资料，给予必要的医疗处置。值班医师对患者进行处理后，要及时在病程记录中做出记录。如患者的病情发生较大变化或出现疑难问题，值班医师应一边进行应急处治，一边紧急召请二线值班人员或科主任到院处理。五、值班医师遇有疑难患者或不能胜任的手术，应及时依次向上级主管医师、科主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大伤病员事件等特殊情况应及时向科主任、行政总值班汇报，以求得帮助。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗离院，护理人员或其他工作人员召请会诊时必须立即前往诊治，严禁未检视患者下口头医嘱。如有急事离开时，必须向值班护士说明去向，做到随叫随到。七、值班医师交班时必须将重点患者的情况和处理向经治医师交
11、接清楚，并及时向科主任报告。疑难和危重病例讨论制度一、为了搞好疑难危重病例讨论，提高疑难危重病例诊疗效果，最大限度地维护患者生命安全，制订本制度。二、存在下列情况的病例都应当进行讨论：1、病情严重危及生命或可能危及生命安全的病例（所有发出“病危通知”的病例都应当讨论）。2、急诊入院3天以上、非急诊入院7天以上未能确诊或疗效不佳的病例；3、正常诊疗过程中病情恶化或出现严重并发症的病例；4、诊疗过程中发生医疗意外、医疗差错、严重药物不良反应导致病情加重，可能出现不良后果的病例；三、根据患者病情分紧急讨论与非紧急讨论。紧急讨论应在患者出现紧急情况时即刻进行，至迟在半个工作日内讨论，非紧急讨论应在患者
12、出现应当讨论的情况后48小时内进行。四、经治医师、值班医师发现上述病例时，应当及时报告科主任，由科主任决定、召集并主持讨论，本科室有关医务人员参加，必要时可邀请相关科室，亦可报请医务科派员参加。五、讨论时，先由经治医师报告病历，经治主治医师根据病情提出讨论要点。之后，参会人员展开讨论。讨论内容应当包括对病情的进一步分析，对现有诊断的分析、补充或确认，针对危重情况和诊疗难点对现有诊疗措施的评价、修改和补充，对预后的估价，是否需要进一步会诊或转科转院治疗等。六、每次讨论都要如实记录。记录内容应当包括讨论时间、参加人员与主持人姓名、专业技术职称和讨论意见，由经治医师记录于科室疑难危重病例讨论记录簿，
13、会后扼要整理归入病历。七、临床科室主任要教育全科医护人员，密切注意病区所有患者的病情变化，及时发现疑难危重病例，适时进行讨论。八、疑难危重病例讨论要注意同各种会诊相区别，前者是科主任组织科内有关医务人员，对于诊断困难、疗效不佳或病情危重的病例针对疑点、难点进行“民主平等”式的集体研讨，后者则是邀请上级或其他相关学科的专业技术人员对疑难问题提出指导意见，两者不可互相代替。死亡病例讨论制度一、为了深入探讨死亡病例的病情、诊断及死因，总结经验教训，提高医疗技术水平，促进医学科学发展，制定本制度。二、凡在本院各科住院和急诊科治疗观察过程中死亡的病例，都应当进行讨论。来院时已经属于临床死亡的病例，不在常
14、规讨论之列。三、死亡病例讨论通常在患者死后一周内任一天进行，特殊病例死后及时讨论；尸检病例在获得尸检报告后一周内讨论，必要时亦可在获得尸检报告前进行初步讨论。四、死亡病例讨论通常在经治科室范围内进行，由科主任主持，科主任外出期间，由首席医师或代行科主任职责的副主任医师以上人员主持。涉及多学科或医疗纠纷事件的死亡病例，科室讨论后需要全院多专业或邀请外院有关专家进一步分析讨论时，由医务科另行组织，并由医务科长或业务副院长主持。五、进行死亡病例讨论时，原则上科内各级医护人员都应当参加，其中科主任、首席医师、护士长、经治医师与本专业组医师、参与患者死亡抢救的医护人员必须参加。死亡病例如涉及其他学科专业
15、技术问题，可邀请相关科室专业技术人员参加讨论，必要时亦可报请医务科派员参加。进行死亡病例讨论时，不应当为了获取某种讨论结果而排斥可能持有不同意见的应参加人员到会，应参加人员亦不应当无故拒绝出席。患者亲属、患者所在单位领导、新闻媒介和院内外其他未经邀请的人员均不应当参加讨论。六、死亡病例讨论要发扬民主，实事求是，畅所欲言，各抒己见，对病情和死因进行深入分析和探索，通过集体讨论，力争得出科学、合理、明确、中肯的意见；对诊断、治疗、护理工作做出恰如其分的评价，认真总结成功经验和存在的缺陷，并提出改进措施或建议。对每一例意外死亡病例，不论是否涉及医疗事故与医患纠纷，均应认真讨论。为了发扬学术民主，保证
16、到会者充分发表意见，防止误传误解引发医患纠纷，会上讨论的意见必要时由主持人负责汇报、传达或解释，其他参会人员不得擅自对外散布会上讨论和争议情况。七、讨论情况要如实记录于科室死亡病例讨论记录簿，内容包括讨论时间、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等，记录人应当签名。讨论记录内容要真实，逻辑要严密，字迹要清晰，用语要规范。会后，集中多数人意见按专用样表格式扼要整理归入病历。八、科室死亡病例讨论记录簿平时由科主任指定专人保管，除质量监督检查和医疗纠纷处理过程中负责人员检查查阅外，不供院内外其他人员查询。会 诊 制 度一、各级医师遇疑难病例，应及时申请会诊，防止延误诊治。二、急诊会诊，被邀人员
17、须随请随到，至迟在接到会诊通知后10分钟内必须赶到。三、科内会诊，由病房经治医师或首席医师（责任主治医师)提出，科主任(主任医师)召集有关人员参加。四、科间会诊：由经治医师提出、上级医师同意后，填写会诊申请单。受邀医师须在24小时内完成会诊，并书写会诊记录。门诊科间会诊应随时进行，需专科会诊的轻症患者可持会诊单或门诊病历手册到相关科室会诊。五、全院会诊：由科主任(主任医师)提出并做好必要的准备，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关科室派员参加。会诊一般由申请科科主任(主任医师)主持，医务科派专人参加。六、院际会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并做出安排。必要时派人携
18、带病历陪同患者前往外院会诊。邀请知名专家来院会诊时，须经院长同意，专门安排。如会诊不需患者前往，可进行远程会诊或将病历资料寄送有关单位进行书面会诊。医学影像、病理切片或检验项目等需到上级医院进行专项会诊时，由科室提出，经医务科同意后开介绍信派人前往。特殊情况须转省外诊治的按转诊有关规定办理。七、科内、院内、院外集体会诊：由会诊科科主任(主任医师)主持，经治医师详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录。会诊时要发扬技术民主，虚心听取会诊医师的会诊意见。会诊结束，主持人要进行小结。八、应邀会诊单位必须委派资历较深或有会诊资格者担任。九、外院邀请本院医疗卫生技术人员外出会诊，一律按卫生部医务人员外出会
19、诊管理规定由医务科安排。本院医务人员未经委派擅自外出会诊、手术者属非合法执业行为，发生后果由个人自负。双向转诊制度在医院诊疗实践中，按照社区卫生医疗服务的要求以及本院技术及诊治条件，需要同基层医疗机构和上级医院或专科医院建立患者转诊绿色通道，为了进一步规范转诊流程，确保医疗安全，制定本制度：一、转诊模式（一）基层或社区卫生医疗机构按照转诊协议及原则将收治患者转至本院；转诊患者经本院治疗病情稳定后，可以办理出院，或由本院医务人员将患者转回基层医院进行康复治疗。（二）本院医务人员在诊疗活动中如遇疑难病患者，限于技术、手术等条件难以处置时，应遵照有关规定及时请上级医院专家会诊协助诊疗，必要时转省级或
20、国家级医疗机构就医。（三）本院医务人员在诊疗活动中如遇精神疾病、传染性疾病（肺结核等）、其它需中医药治疗的疾病患者时，可实施横向转诊，根据其疾病特点转至市级相应专科医院。二、建立转诊绿色通道（一）门急诊值班医师接诊自基层或社区卫生医疗机构转来的患者时，应做到认真登记、合理检查、合理治疗，提供合理、周到、优质的服务；对急危重患者应及时妥善救治，病情允许时应由专人安全护送至病区进一步治疗。机关职能部门在接到来自基层或社区卫生医疗机构的转诊电话后应迅速安排相关专业医护人员做好患者接诊工作。（二）对于限于本院诊疗条件难以处置的急危重症、疑难病患者，在向上级医院转诊时应与上级医院做好对接工作，依据患者病
21、情可安排专车及相关专业医护人员护送，以策安全，并向上级医院接诊医师说明患者病情及治疗情况，做好患者交接事宜。三、转诊条件（一）转往上级医院条件：临床各科急危重症，基层医院难以实施有效救治的病例；不能确診的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病診治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一級医院做进一步检查，明确诊断的病例；急性传染病患者及原因不明的传染病患者；精神障碍疾病的急性发作期病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）转往基层或社区医疗机构条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；诊断明确，不需特殊治疗的患者；各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终
22、关怀；需长期治疗的慢性病患者；老年护理患者；心理障碍等精神疾病恢复期患者；一般常見病、多发病患者。关于外请医师会诊与医师外出会诊管理的暂行规定为规范外请医师会诊与医师外出会诊行为，促进技术交流，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，维护邀请与受邀医疗机构、医师及患者的合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、国务院医疗机构管理条例及国家卫生部医师外出会诊管理暂行规定的规定，制定本规定。一、外请医师来院会诊1、临床、医技等科室在诊断、治疗、手术等方面遇到困难，本院难以解决或根据患者要求，需邀请外院相关专家来院会诊指导者，经科主任同意后须提前向医务科申请、填写外请专家会诊申请单，经主管
23、院长审批后实施。2、邀请外院医师会诊，应与受邀医疗机构联系，得到该医疗机构批准；邀请市内专家会诊一般由医务科负责联系；邀请省级以上外地专家会诊，由当事科室进行联系。3、会诊所需交通费、住宿费、招待费、会诊费等由患者自付，事先应向患方说明，征得患方同意。4、严禁擅自出租诊室、场所、诊疗设施供其他机构或个人开展诊查、手术等诊疗活动。一经发现将给予当事人通报批评，扣发奖金、收回违规所得等处理，当事科室主任负连带责任。5、来院会诊医师在会诊过程中要严格遵守诊疗操作规范、常规及医院规章制度，保证医疗质量和医疗安全。外院专家会诊后，按规定请其书写会诊意见，或请其审核修改会诊记录后亲笔签名。6、有下列情况之
24、一的，经治科室不得提出会诊邀请：（1）会诊邀请超出本院注册诊疗科目或本院不具备相应资质的科目；（2）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（4）市级以上卫生行政部门明确规定的其它情形。二、本院医师外出会诊1、医师外出会诊是指本院医师经医院批准，为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。本院医师未经医院批准，一律不得擅自外出会诊。擅自外出会诊发生不良后果者，责任自负。2、有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊：（1）会诊邀请超出本院注册诊疗科目或不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不
25、具备相应医疗救治条件的；（4）市级以上卫生行政部门规定的其它情形。3、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。4、医师在会诊过程中须严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗操作规范、常规。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。6、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的额外报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益
26、。三、其他未尽事宜按医师外出会诊管理暂行规定执行。各诊疗环节查对制度 临床科室一、医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、病案号(结算号或门诊号)、病室床号。二、护理人员执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、患者姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。对有疑问的医嘱，须了解清楚后方可执行。抢救患者时，对医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空瓶。患者输液安全结束后，经两人核对无误空瓶方可弃去。三、清点和使用药品前，要检查药品质量、标签、效期和批号，不符合要求者不得使用。四、给药前，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时
27、要反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物或滴注时，要注意配伍禁忌。五、送配血时要在血样管上标清并查对病房(门诊)、床号、姓名与申请单是否相符；取血时要查对配血单上的床号、姓名、住院号、血型、血袋号和日期是否相符，然后登记。输血前，须经两人查对无误后方可输入；输血时，须注意观察，确保用血安全。手术室一、接病员时，要查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。二、手术前，必须再次查对姓名、诊断、手术部位（特别注意左、右侧）、麻醉方式及麻醉用药。三、取血时要核对血型、血袋号、血量，输血前经两人再次全面核对一次，以免差错。四、体腔或深部组织手术，术前和缝合前必须
28、分别清点核对所有敷料和器械数，并进行登记。五、术中用药严格查对。对医师口头医嘱，经复诵无误、“三查七对”后方可执行。药房一、配方时，查对处方上的药名、用量、用法和配伍禁忌。二、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对患者的姓名、年龄并交待用法及注意事项。患者提出发错药品时，须保存药品并经药检后处理。血库一、入库前要认真核对验收。核对内容包括：血袋密封、外观包装是否合格，标签填写是否清楚（供血机构名称及其许可证号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分制备及时间、血袋编号、储存条件）等。二、临床取血时双方必
29、须共同查对输血申请单，交叉配血试验报告结果和血袋外观及血袋标签，在核对无误后并由双方共同办好登记手续，才可以将血液取走。三、取血的核对内容：1、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血袋号、血型、血量、采血日期、血液种类及交叉配血试验结果；2、血液保存的状况：血袋是否密封、有无裂纹、破损，血袋标签字迹是否清晰，有无脱色或破损，血液外观是否正常；3、如核对异常者一律不得发出：标签字迹破损，字迹不清；封口破损或包封不严，或血袋破损、有裂纹、漏血等；未摇动的血液的血浆与红细胞界面不清，或界面上血浆出现溶血；血浆呈现异常乳糜状或暗灰色；血细胞表面出现灰白色菌落状物；红细胞呈紫色或高锰酸钾色；血液中有大量
30、凝块或红细胞呈稀泥状等。4、血液制品离开血库后，一经发出立即使用，不得退回。检验科一、收集标本时，查对科别、送检标本、标本数量、标本采集质量(包括留取方式)与规定和化验单上的要求是否相符；标本器上标签与化验单上的内容是否相符。二、到临床采取标本时，查对所带用具是否齐全，按化验单上要求查对科别、床号、姓名、检验标本、检验目的。三、化验时，查对试剂项目，化验单与标本是否相符。四、检验后，查对目的、结果。五、发送化验单前，实行化验者、组长、质量检查员层层查对的“三把关”制度，分发时要仔细查对科别、病房。病理科一、收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、标本、固定液。二、制片时，查对编号、标本种类、切
31、片数量和质量。三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。四、签发报告时，查对报告上的科别、姓名、是否填准填全，病理诊断是否明确，登记的内容与报告单是否一致。放射、CT、MRl、ECT一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。二、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。三、发报告时，查对放射线诊断、科别、病房。理疗科及针灸室一、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。二、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室一、收
32、器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。二、准备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度。三、发放器械时查对名称、消毒日期。功能检查科、(心电图、脑电图、超声波、内窥镜等)一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。三、发报告时，查科别、姓名、检查诊断。血液透析科一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、住院号和透析床位号。执行医嘱时要进行“三查七对”和“一注意”（注意用药后反应）。二、透析治疗前查对透析号、姓名、与透析器、管路标签是否一致，体外循环装置是否正确。三、透析开始后，查对各项治疗参数。四、透析中静脉给药，查对药物有无变
33、质，瓶口有无松动、裂缝，给与多种药物时注意配伍禁忌。五、配送血时，要在血样上标清并查对透析病历号、床号、姓名与申请单是否相符，取血时查对配血单上的病例号、床号、姓名、血型、供血者姓名、血瓶号和日期是否相符然后登记，输血前需经两人查对无误后方可输入，输血过程中注意观察，保证安全。放疗科一、对每一位放疗患者要认真查对姓名、性别、年龄、床号、治疗部位 、治疗野数；二、严格按照医嘱要求摆位；三、仔细阅读治疗单，认真执行医嘱，和对患者使用的射线种类及大小，正确选择，准确输入；四、按照医嘱要求正确选择楔形板；五、认真输入野的大小（X、Y的数值）、机架角度、小机头角度，治疗剂量（MU）,仔细核对无误后开始治
34、疗；六、操作员每天记录治疗剂量，核对无误后签字危重患者抢救制度一、为使抢救工作安全有序，提高危重患者抢救成功率，根据上级有关规定制定本制度。二、门诊、急诊和住院患者，因伤病和其他各种原因出现生命体征失常、威胁生命安全的情况时，均应视为危重患者，及时进行抢救。三、危重患者抢救严格执行首诊负责制度。首诊医师和首诊科室接诊跨科或非本科危重病例后，必须负责进行抢救，直至对口专业科室妥善接诊。四、抢救工作的主持，通常情况下由科主任、首席医师或责任主治医师医师担任；紧急情况下由在场年资最高的医师、经治医师或值班医师主持；重大抢救应报请医务科或主管院长到场组织指挥；主持人的确定和变更要迅速，要防止推诿谦让耗
35、费时间。五、主持人要迅速组织医务人员进入抢救程序，要及时妥善确定抢救要点，集思广益制定抢救方案，必要时迅速邀请会诊或报告医务科、主管院长或总值班组织会诊抢救。六、参加抢救人员必须积极主动，全力以赴，听从指挥，紧密配合；所有抢救措施都必须做到迅速、到位；执行操作要细心、敏捷、准确无误、遵守有关法律法规和技术规范，防止差错事故发生；医师到来前，护理人员应当根据病情先行给氧、吸痰、测量血压，迅速建立静脉液路，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等，并及时为医师提供诊断线索。紧急情况下执行口头医嘱，复述无误后方可执行。抢救用过的针剂安瓿和空瓶，须经二人核对无误方可毁弃。七、全院所有接到紧急会诊和借调
36、通知的人员，必须迅速行动，在最短时间内赶到现场（院内至迟10分钟以内），并应按通知要求带齐必要的专科器械。八、对危重患者必须迅速审慎地确定抢救地点，情况允许时应当迅速、安全地转入急救室或ICU，病情特别危重不宜搬移时应就地实施抢救，并明确告知患者或其在场亲属。转送危重患者必须有医护人员或执行主要诊疗操作的医护人员陪同，重要诊疗措施不应中断。九、为了争分夺秒进入抢救程序挽救患者生命，主持人必要时可以发出“边抢救边办理交费或住院手续，或先抢救后交费”的“特急急救”指令，同时报告医务科和总值班做善后处理，此后再有欠费治疗问题则需请示院领导审批。十、对抢救中的危重患者，必须安排得力医护人员日夜严密守护
37、，医务人员轮换休息或抢救成员、主管专科发生变更时，都要严格进行交接班。十一、重大抢救，要通知药材供应、设备维修和后勤保障等部门负责人到场，随时解决药品、器械供应维修和抢救人员的饮食问题。十二、抢救重大突发事件、重大工伤事故、成批急危重症、外宾或贵宾、涉及刑事案件或医患纠纷等危重病例时，必须迅速直接报告院长。院内发生各种意外或严重并发症导致患者处于危重状态或抢救工作需要行政特别支持的，亦必须立即报告医务科，并报告主管副院长或院长。十三、急诊科、ICU要建立相对固定的抢救小组，抢救成员要具备CPR和ACLS认证资格，能够训练地完成各种抢救任务，并能对全院医务人员进行急救辅导；药剂科要保证任何时候都
38、能提供充足的急救药品。各设备维修和医技科室要确保设备完好，并有应急检查措施，能够满足应急检查。十四、各临床科抢救室、急诊科抢救室、ICU抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈；抢救室物品一般不外借，特殊情况下需要借用时，需经医务科同意，夜间和节假日需经总值班同意。十五、每次抢救，都要及时同患者亲属及单位领导建立联系，告知病情诊断、危重程度、可能的预后及抢救情况；病情发生变化时，应当随时告知；采用特殊诊疗措施、执行任何带风险的操作、使用贵重或自费药品器材前，要依法签署知情同意书；对于“无名患者
39、”和无民事行为能力的患者，当无法征求亲属和单位领导意见时，为了挽救其生命，可经抢救小组商议确定，报请医务科或医院总值班批准后实施，事后向其亲属或单位领导说明情况。十六、抢救过程中，应有专人负责抢救记录；人员紧缺时，抢救记录须依法在抢救结束后6小时内完成。十七、对于抢救无效死亡病例，如存在诊疗过失、可能发生医患纠纷或法律争端，应当尽快书面提出尸检建议送达患方，无论患方同意与否，均应要求其书明送达时间，并敦促其在法定效期内做出书面答复。尸检协议书应当归入病历妥善保存。十八、每次抢救完毕，必须点清和补充药品、器材、物品，搞好清洁消毒，收齐各种资料，做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。分级护理制度一
40、、分级护理是根据患者不同病情的需要，按照不同的护理标准和等级对患者实施相应医学监护和生活照顾的医疗措施。实施分级护理有利于科学护理、有利于提高护理质量。二、分级护理分一级护理、二级护理、三级护理及特级护理四种，护理人员要在患者一览表和患者床头卡上设置护理等级标识（一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理可不设标识，病危患者另加墨绿色标识）。三、分级依据与护理要求（一）特级护理病情依据：1、病情危重，随时需要进行抢救的患者；2、各种复杂或新开展的大手术后的患者；3、严重外伤和大面积烧伤的患者。护理要求：1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理；2、2
41、4小时严密观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅；3、制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化，准确记录24小时出入量；4、认真做好重症患者的生活护理，做到“六洁”（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁），“四无”（无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生）；5、根据病情选择舒适卧位，保证各种导管通畅，位置正确，定时冲洗、消毒及更换，详细记录引流量及色泽情况；6、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，保持备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并作好抢救后物品的处理工作；7、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施；8、预防各种并发症。（二）一
42、级护理病情依据：1、病情较重、各种大手术后尚需严格卧床休息及生活不能自理患者；2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、制定护理计划，做好护理记录，对患者生活上给予周密照顾，满足患者各种需要；2、每30分钟巡视一次病房，随时做好各种应急准备，密切观察病情变化，根据病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压；3、做好晨、晚间护理，保持床单位清洁、平整，患者口腔、头发、皮肤、手足、会阴清洁，无异味；4、注意观察患者特殊治疗效果及反应；5、根据病情及医嘱选择舒适卧位，各种引流管通畅、清洁，位置正确，定期冲洗、消毒、更换；6、认真做好心理护理及健康指导；7、预防各种并发症。（三）二
43、级护理病情依据：1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；2、慢性病限制活动或生活大部分分可以自理的患者。护理要求：1、每12小时巡视一次病房，注意观察病情变化和特殊治疗或特殊用药后的反应，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压；2、根据病情及医嘱在床上、床边或楼道进行适度活动；3、协助、督促、指导患者进行生活护理；4、针对不同疾病，做好健康指导。（四）三级护理病情依据：生活能完全自理者和病情较稳定的恢复期患者。护理要求：1、按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压；2、注意观察病情变化，掌握患者思想状况，指导患者饮食及休息；3、指导患者遵守医院和病房各项规章制度；4、定期进行健康指导。
44、 术前讨论制度一、为了搞好术前讨论，降低手术风险，保证手术安全和疗效，制定本制度。二、为患者实施河北省医院手术分级管理规范规定的甲类、乙类手术，术前均应进行集体讨论。甲类和乙类普通手术，一般情况下可由经治组副高以上医师组织本组医务人员进行讨论，必要时由科主任组织全科有关医务人员讨论；甲类和乙类中有一定难度的手术和工伤病例手术，必须由科主任组织全科有关医务人员进行讨论，必要时邀请麻醉医师共同讨论；甲类和乙类中的疑难手术（指麻醉风险大、手术操作复杂、手术时间超长、伴存其他疾病的60岁以上老年患者等）、可能产生广泛社会影响的手术，由医务科组织全院有关科室甚至邀请外院专家集体讨论；三、手术虽属丙类或丁
45、类但存在一定风险的病例（如体质特异、并存其他疾病、高年患者等），为了确保手术安全，亦应当在经治组（手术组）内慎重讨论。四、急诊手术因时间紧迫不容讨论时，甲类、乙类普通急诊手术由值班医师、二线医师讨论商定，必要时请示科主任：甲类、乙类有一定难度的和疑难急诊手术，应当在迅速实施抢救并做好手术准备工作的同时，报告科主任或医院总值班人员采取措施，以确保手术安全。五、术前讨论内容应当包括：核实病情诊断，确认手术指征，评价患者体质状况，优选手术方式方案，估价手术效果，估价手术风险和术中可出现的意外并制定相应防范措施，检查和完善手术准备工作（包括患者准备、手术人员资质、设备器械器材准入与完好情况、患者知情同
46、意情况等）。六、术前讨论意见由患者经治医师如实记录于科室术前讨论记录簿，并按上级规定格式扼要整理后归入病历，内容包括讨论时间、参加者的姓名、专业技术职务、手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施等，记录者应当签名。重大手术报告审批制度一、对急诊手术患者，一般手术须由主治医师或以上人员看过患者后方可决定是否手术（实施紧急避险手术者例外），并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况需及时手术，应及时请科主任到场组织救治、实施手术。二、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须进行术前讨论（急诊手术例外），由科主任主持讨论、决定手术方案。科主任应协助手术，确保患者安全，必要时邀请院外专家会诊或
47、协助手术。手术方案应及时上报医务科，经院领导审批后方可进行手术。三、采用新技术开展的手术，手术初期应在上级医院专家指导下进行，待本院医师手术操作成熟后方可独立手术。每次手术前应充分估计手术中可能发生的风险和意外，并拟订出有效处理方案或措施，经科主任同意后报医务科审批、备案。四、实施手术前，必须充分告知并经患者或家属签字同意。如确属紧急避险手术来不及征求家属同意时，可由主治医师以上人员做出处理意见并报科主任、医务科或业务副院长批准执行。 关于缩短择期手术患者术前住院天数的具体措施一、对非急诊手术患者，门诊接诊医师在将手术的必要性向患者及家属初步沟通，争得充分理解的同时，开具必要的术前检查单，提前作好术前检查工作，最大程度地缩短术前检查时间。二、患者入院当日，接诊住院医师在及时做出初步诊断和治疗（手术）计划的基础上，进一步完善术前检查及各项必需的术前准备工作。三、患者入院次日，上级医师或科主任及时察看患者，明确诊断，确立手术方案，认真核查术前准备情况，确保逐项落实到位；对疑难或危重病例应及时组织术前病例讨论或请院外专家会诊，妥善决定手术及治疗方案，确保患者安全。四、一般情况下，择期手术术前住院天数应限制在三天以内，如有特殊检查、特殊治疗等情况，术前住院日限制在五天以内。五、对因“双休日”等因素延长术前平均住院天数的情况，应视患者病情或需求尽量创造条件实施业余手术（每
