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1、第六章 医院管理一依法执业-行政、医务评审标准评审要点6.1.1依法取得医疗机构执业许可证,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院 行政6.1.1.1院及科室命名规范,提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符凡医院内命名为“中心”“研究所”等机构者,均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件【C】1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验医院改变名称场所法人诊疗科目床位,能及时完成变更登记2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符3.医院及科室命名规范,与医疗机构执业许可证登记的内容一致【B】符合“C”,并1.诊疗科目诊疗时间和收费标
2、准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监督检查2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件【A】符合“B”,并无对外出租承包科室及“院中院”6.1.2在国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 医务6.1.2.1在国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动()【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度4.评审周期未发生群体性组织性违规违纪事件5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改【B】符合
3、“C”,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故【A】符合“B”,并职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改6.1.2.2医院开展法律法规教育,有教育评价【C】1.有法律法规培训计划课程安排及相关资料2.每年至少开展2次法律法规全员培训3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗【B】符合“C”,并1.进行培训教育评价,提高培训效果2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%【A】符合“B”,并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业 医务6.1.3.1在医院执业的卫生技
4、术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,具有执业资格的研究生进修人员在上级医师(含护理医技)指导下执业()【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,按照本人执业范围开展诊疗活动3.具有执业资格的研究生进修人员经过医院授权在上级医师(含护理医技)指导下执业【B】符合“C”,并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录2.卫生技术人员执业资格管理资料完整3.实习生研究生进修生执业管理资料完整【A】符合“B”,并无卫生技术人员违规执业超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动6.
5、1.4按照规定申请医疗机构校验发布医疗广告 孙宇6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验,发布的医疗信息真实可靠【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验2.发布的医疗信息真实可靠3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求【B】符合“C”,并1.有职能部门负责对发布医疗信息医疗广告进行监督管理2.根据医疗实际情况及时更新服务信息【A】符合“B”,并职能部门关于医疗广告审核发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医疗信息和医疗广告6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 人资6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度岗位职责和诊疗规
6、范定期对职工进行培训与教育,提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性【C】1.制定完整的医院管理规章制度岗位职责诊疗规范2.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性3.各部门和全体员工熟悉本部门本岗位相关的规章制度岗位职责和履职要求知晓率80%【B】符合“C”,并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,有改进措施【A】符合“B”,并规章制度和岗位职责定期修订,及时更新二明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制-烦请郑总评审标准评审要点6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施
7、院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责【C】1.实行院长负责制院领导和职能部门管理职责与责任明确2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究讨论决策医院发展相关问题3.院领导深入科室,开展行政查房4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职,接受职工的评议【B】符合“C”,并院长充分授权,尊重职能部门职责和意见【A】符合“B”,并鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见6.2.1.2医院应对重大决策重要干部任免重大
8、项目投资大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督()【C】1.集体讨论决定重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项,接受职工监督2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示【B】符合“C”,并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率80%2.相关重大事项应事前充分论证【A】符合“B”,并相关事项应充分征求并尊重员工意见6.2.2医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制6.2.2.1医院有明确的组织架
9、构图,能清楚反映医院组织架构【C】有组织架构图,能清楚反映医院组织架构【B】符合“C”,并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工【A】符合“B”,并医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新6.2.2.2依据医院组织架构,制定全院性工作制度和流程,明确各部门职能划分,体现分层管理各部门据此制定内部工作制度和流程【C】1.有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确2.有各部门工作制度和流程3.能依据组织架构和职能调整,及时更新【B】符合“C”,并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核调整发布2.有多种渠道(如编印成册上网等)方便员工查阅【A】符合“B”,并管理人员对本部门本岗位工作制
10、度工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效良好6.2.2.3加强管理部门的效能建设,实行目标管理责任制。【C】1.实行目标管理责任制,有考核办法2.有指定职能部门负责效能建设,提高执行力3.职能部门人员对本部门本岗位管理责任目标的知晓率80%【B】符合“C”,并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查2.落实目标考核奖惩措施【A】符合“B”,并实现责任目标,取得良好成效有目标责任制考核总结评价6.2.3各科室部门责任明确,院长定期召开联席会议履行协调职能 崔建6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制建立多部门共同参与的联席会议制度,定期召开会议并有记录【C】1.
11、定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需要,召开跨部门工作会议(如职能部门间院-科间临床-护理临床-医技间等),建立沟通协调机制2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议,研究重大事项贯彻落实及协调等工作,每季度至少召开1-2次,并有记录查询3.每次会议有明确议题和明确牵头部门【B】符合“C”,并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查追踪落实【A】符合“B”,并1.沟通效果良好,促进团队协作2.执行会议决议有成效6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训 行政6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有
12、关法律法规和部门规章,并能够定期参加管理技能培训,掌握管理技能【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规管理知识教育与技能的培训2.相关管理人员接受培训人数不少于80%,培训时数每人每年不少于12个学时【B】符合“C”,并医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具【A】符合“B”,并医院对有关法律法规有效执行,将管理工具运用于工作实际并取得良好成效,有总结或医院管理论文专著发表三依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划-崔建秘书评审标准评审要点6.3.1医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划 6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标【C】1.医院
13、宗旨愿景与目标及功能任务符合本区域卫生发展规划,保持一致2.医院宗旨愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并向患者社会宣传【B】符合“C”,并1.医院宗旨愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定2.医院的宗旨愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%【A】符合“B”,并1.员工知晓医院宗旨愿景与目标的内涵,并能被患者感受和认可2.各项工作围绕功能任务开展,并取得成效6.3.2医院规模和发展目标经营方针与策略，与医院的功能任务相一致 6.3.2.1医院规模和发展目标经营方针与策略,与医院的功能任务相一致【C】1.医院的规模发展与功能任务相一致,经过论证与职工代表大会讨论
14、通过2.床位扩展获上级卫生行政部门批准【B】符合“C”,并经营方针与策略措施中能充分体现医院“公益性”与“非盈利性”的特征【A】符合“B”,并在本区域内医疗机构系统中体现出三级医院主导与示范作用(质量安全技术支持)6.3.3制定中长期发展规划并组织实施,进行定期评价。6.3.3.1制定中长期发展规划并组织实施,进行定期评价。【C】1.根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划2.根据医院计划制定各科室的发展规划。3.随机了解院科室领导知晓远期与中长期规划主要目标与相关内容。【B】符合“C”,并1.医院的远期与中长期规划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制
15、定2.规划内容包括目标实施方法实施步骤工作分工相关预算以及年度安排等3.科室员工对本科室的主要目标知晓率80%【A】符合“B”,并1医院规划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%6.3.4医院的近期执行计划能传达落实到全体员工6.3.4.1医院的近期执行计划能传达落实到全体员工【C】1.制定医院年度计划,能体现质量与安全重要地位2.根据医院年度计划制定各科室的年度计划,传达落实到全体员工【B】符合“C”,并1.年度计划经过职工代表大会讨论通过2.科室员工对本科室年度计划的主要目标知晓率80%【A】符合“B”,并1.各部门
16、管理人员各科室负责人对医院年度计划目标以及本部门本科室的主要任务知晓率95%(重点是质量与安全).2.各部门管理人员各科室负责人可展示与讲解落实本部门本科室主要任务的具体措施95%.(重点是质量与安全)6.3.5有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜功能完善布局合理流程科学环保节能安全运行的要求 宋院长6.3.5.1医院总体发展建设规划经相关部门批准【C】1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准2.按国家法律法规及相关规章组织实施基本建设项目在建项目及大型维修项目【B】符合“C”,并1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符2.各建设项
17、目档案完整【A】符合“B”,并加强基本建设全程监督管理,重大项目实行第三方审计,接受有关部门监督,未发现被查实的违规违纪违法案件6.3.5.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜功能完善布局合理流程科学环保节能安全运行的要求【C】1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要,符合卫生学要求【B】符合“C”,并新建改建扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念,满足医疗服务流程优化的需要,做到持续改进【A】符合“B”,并医院所有建筑均符合消防安全要求,通过环境评估四人力资源管理-人资黄主任评审标准评审要点6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度
18、为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要6.4.1.1设置人力资源管理部门,人事管理制度健全【C】1.设置专职人力资源管理部门,职责明确2.有人事管理制度与程序,并能够根据有关部门要求及时更新.3.人事制度完整健全,通过多种渠道公布,方便职工查询【B】符合“C”,并1.相关人员对本部门本岗位的履职要求知晓率80%2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度【A】符合“B”,并人力资源部门组织健全,制度完善,能够满足临床服务与医院管理需要6.4.1.2医院有人力资源发展规划人才梯队建设计划和人力资源配置方案【C】1.有人力资源发展规划,符合医院功能任务和整体发展规划要求2.有
19、人才梯队建设计划,符合持续发展需要3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案4.有人力资源配置调整方案与调整程序【B】符合“C”,并1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实2.人才梯队合理,满足医院持续发展需要3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实4.按照人力资源配置调整标准和程序,根据医疗工作需求适时合理调整配置【A】符合“B”,并人才梯队建设人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求,符合相关标准要求6.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要【C】各级各类卫生技术人员配比合理,至少应达到（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.151。（2）卫技人员占全院总人数70%。（
20、3）护理人员占卫技人员总人数50%。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.41【B】符合“C”,并病房护士：实际开放床位061。【A】符合“B”,并人力资源配置满足医疗工作需要,与实际开放床位规模相一致6.4.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格【C】1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格,执业注册地点在本院2.主要临床医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室70%3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行【B】符合“C”,并1.有专业技术人员任职资格审核程序2.有专业技术人员任职资格档案资料(经过审核认证的复印件)【A】符合“B”,并有岗位
21、任职资格落实情况监管,无未经注册开展执业或跨专业超范围执业6.4.1.5有人员紧急替代机制,以保持病人获得连贯诊疗【C】1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案2.有紧急替代人员的有效联络方式3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案【B】符合“C”,并主管职能部门按照制度和流程,落实监督检查,有监管记录【A】符合“B”,并人员紧急替代机制落实到位,保障医疗工作的正常运行6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定聘用考核评价管理体系,建立专业技术档案6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用【C】1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证文
22、凭学位教育和培训等资料复印件)2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能力3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求【B】符合“C”,并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:业务水平工作成绩和职业道德)进行重新审核评估2.有高危操作项目(含手术)授权制度与程序,结果纳入个人技术考评档案3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价【A】符合“B”,并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价,作为个人考核聘用依据6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理【C】1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定规范与程序2.有对直接从事临床诊疗工作的国
23、内外来访者的资质管理制度,并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符3.对国内外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任【B】符合“C”,并国内外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意【A】符合“B”,并职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管,有详细的监管记录,有工作质量追踪与成效评价6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训住院医师规范化培训继续教育和梯队建设制度并组织实施6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度【C】1.有新员工岗前培训制度2.有卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作【B
24、】符合“C”,并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲教学计划2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案3.有完整的岗前培训资料【A】符合“B”,并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价,持续改进岗前培训工作6.4.3.2实施住院医师规范化培训【C】1.有住院医师规范化培训管理制度规范及实施记录2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员,负责该项工作3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训【B】符合“C”,并有住院医师规范化培训基地,能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务【A】符合“B”,并有住院医师规范化培训监管和评价,不断提高培训质量6.4.3.3实施卫生专业技术人员继
25、续教育制度【C】1.根据卫生部教育部继续医学教育规定(试行)要求,制定本院继续医学教育方案,实施卫生技术人员全员继续医学教育2.有继续医学教育组织机构,有职能部门负责具体组织实施3.有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施4.有定期的继续医学教育督导检查,持续改进工作,检查结果与科室个人考核挂钩5.有继续医学教育信息库,有包括全院科室个人实施继续医学教育的统计评价考核等资料【B】符合“C”,并1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率90%2.近3年承担省级继续医学教育项目6个或承担国家级继续医学教育项目3个【A】符合“B”,并1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%2.近3年承担
26、省级继续医学教育项目9个或国家级继续医学教育项目6个6.4.4加强重点专科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制6.4.4.1加强重点专科的学科建设和人才培养【C】1.有临床重点专科建设发展规划2.有学科带头人选拔与激励机制3.有人才培养计划和人才梯队4.有临床重点专科培育与支持措施,包括经费投入等【B】符合“C”,并获省(市)级临床重点专科【A】符合“B”,并获国家级临床重点专科6.4.4.2重点专科带头人专业技术水平领先【C】1.重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省本地区先进之列2.重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省本地区继续教育项目的能力(近三年案例)【B】符合“C”
27、,并1.重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员(常委以上)2.重点专科学科带头人的学术成果中临床类50%【A】符合“B”,并1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员(常委以上)2.重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著6.4.5贯彻与执行劳动法等国家法律法规，建立与完善职业安全防护措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前进行职业安全防护教育。6.4.5.1贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施应急预案处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育【C】1.有职业安全防护应急预案、职业暴露损害的紧急处理程序和措施，并落实2
28、.有职业安全防护的教育培训和职业安全检测制度，并落实3.有职能部门负责职业安全管理【B】符合“C”,并1.有员工的个人健康档案2.有高危岗位的个人安全监测记录档案【A】符合“B”,并主管的职能部门有监管记录职业损害根因分析职业安全评价,制定改进措施并得到落实五信息与图书管理-信息 行政 病案 评审标准评审要点6.5.1有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构【C】1.有院级信息化领导机构,有明确的职责并定期召开专题会议2
29、.依据医院规模,设置信息管理专职机构和人员【B】符合“C”,并1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议,每年至少1次,有记录2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制【A】符合“B”,并不断完善信息使用和管理工作,运行良好,各部门对信息工作满意6.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划【C】1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划2.信息化建设规划与医院中长期规划一致【B】符合“C”,并规划内容应包括实施方法实施步骤工作分工经费预算等【A】符合“B”,并年度目标明确,量化可行,有追踪机制6.5.1.3有保障信息系统建设管理的规章制度【C】1.多部门共同参与制定保障医
30、院信息系统建设管理和信息资源共享的相关制度2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应【B】符合“C”,并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度【A】符合“B”,并有效执行,效果良好6.5.2医院信息系统能够连续系统准确地采集存储传递处理相关的信息,为医院管理临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑6.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求【C】有医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子系统(如办公信息管理患者咨询服务自助服务等)为医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求【B】符合“C”,并有决策支持系统(DSS)【A】符合“B”,并信息系
31、统能准确收集整理医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表6.5.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求【C】1.有临床信息系统(CIS),建立基于电子病历(EMR)的医院信息平台2.平台支持医院医护人员的临床活动,丰富和积累临床医学知识,并提供临床咨询辅助诊疗辅助临床决策,以提高医疗质量和工作效率3.平台主要包括医嘱处理系统病人床边系统医生工作站系统实验室系统药物咨询等系统【B】符合“C”,并1.规范临床文档内容表达,支持临床文档架构(CDA)2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统【A】符合“B”,并信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求,符合国家医
32、疗管理相关管理规范和技术规范6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求,支持卫生信息的区域共享和交换6.5.3.1根据国家相关规定,实现信息互联互通交互共享【C】1.医院信息系统符合国家相关标准和规范,具备信息集成与交互共享功能2.具备院内各部门各科室的信息共享3.具备与基本医疗保障系统卫生行政部门等系统的信息交换【B】符合“C”,并持续改进信息共享与交互质量【A】符合“B”,并实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报医疗机构间的临床数据共享)6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理,保障
33、网络信息安全,保护患者隐私推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性6.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护【C】1.实施国家信息安全等级保护制度,有落实的具体措施2.有信息系统安全措施和应急处理预案3.信息系统运行稳定安全,具有防灾备份系统,实行网络运行监控,有防病毒防入侵措施4.实行信息系统操作权限分级管理,信息安全采用身份认证权限控制(包括数据库和运用系统)病人数据使用控制保障网络信息安全和保护病人隐私【B】符合“C”,并1.有安全监管记录,定期分析,及时处理安全预警,持续改进安全保障系统2.有信息安全应急演练【A】符合“B”,并信息系统安全保护等级不
34、低于第二级6.5.4.2加强信息系统运行维护【C】1.有信息网络运行设备管理和维护技术文档管理记录2.有信息系统变更发布配置管理制度及相关记录3.有信息系统软件更新增补记录4.有信息值班交接班制度,有完整的日常运维记录和值班记录,及时处置安全隐患【B】符合“C”,并1.有信息系统运行事件(如系统瘫痪)相关的应急预案并组织演练,各部门各科室有相应的应急措施,保障全院运营,尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施【A】符合“B”,并有完善的监控制度与监控记录,及时处理预警事件,定期进行信息系统运行维护评价和改进方案,并组织落实6.5.5有针对信息化的资金和人力
35、资源保障信息专业技术人员的能力和梯队,应与医院信息系统规划建设维护和管理的需要相匹配6.5.5.1信息化建设有经费保障【C】根据医院规模和信息化建设需求,有信息化建设及运行维护的年度预算【B】符合“C”,并信息建设年度预算执行良好【A】符合“B”,并加强信息建设经费审计与监管,保障投入效益6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训【C】1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要2.岗位设置合理,岗位职责技术等级明确,形成技术梯队3.有人员录用教育培训授权审批人员离岗和人员考核制度【B】符合“C”,并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时【A】符合“B”,并对专职技术人员
36、加强监管,有工作日志考核记录和完整的技术档案6.5.6根据临床教学科研和管理的需要,有计划有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率6.5.6.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求,实施支持网上预约催还续借和馆际互借,能提供网络版医学文献数据库检索服务【C】1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于3000册/百名卫技人员3.提供网络版医学文献数据库检索服务(中文外文)【B】符合“C”,并有网上图书预约催还续借和馆际互借【A】符合“B”,并开展定题检索课题查新信息编译和分析研究以
37、及最新文献报道等信息服务工作,满足临床教学科研管理和员工的需求六财务与价格管理 -财务部牟主任评审标准评审要点6.6.1执行中华人民共和国会计法中华人民共和国预算法中华人民共和国审计法医院会计制度和医院财务制度等相关法规制度,财务机构设置合理人员配置到位,财务管理体制经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动6.6.1.1执行相关法律法规,财务管理制度健全,财务管理体制和机构设置合理【C】1.根据相关法律法规的要求,制订健全医院财务管理制度,并根据政策法规变动情况及时更新2.实行“统一领导,集中管理”的财务管理体制,医院财务活动在院长及总会计师领导下,由医院财务部门集中管理3
38、.有内部监督制度和经济责任制4.有月度季度年度财务报告5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计6.相关人员知晓本部门本岗位的制度要求【B】符合“C”,并1.定期开展财务管理制度的培训与教育,对更新后财务管理制度有培训的记录2.财务监督实行事前事中事后监督相结合,日常监督与专项检查相结合,并接受上级有关部门监督【A】符合“B”,并1.无违法违规案件,无“小金库”2.有定期财务管理总结分析报告,持续改进财务工作6.6.1.2财务管理人员配置合理,岗位职责明确【C】1.财务人员配置到位,会计人员持证上岗2.各级各类人员有明确的岗位职责3.相关人员知晓本部门本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.财务
39、部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历2.有人员业务培训计划和执行记录【A】符合“B”,并重要岗位有轮转机制,转岗前进行新岗位上岗培训6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度医院实行总会计师制6.6.2.1有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度【C】1.有经济活动决策机制和程序2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度【B】符合“C”,并1.对重大经济事项决策实行权限管理分级负责2.重大经济项目有详实合理的立项论证报告【A】符合“B”,并对重大经济项目有跟踪评价成本效益分析和审计,向
40、职代会报告6.6.2.2医院实行总会计师制【C】1.医院实行总会计师制,根据医院财务制度规定明确总会计师的职责和权利2.总会计师知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任2.医院对总会计师履职有保障机制【A】符合“B”,并财务管理与监督体系完善,财务管理规范有序,有持续改进6.6.3实行成本核算,降低运行成本控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益6.6.3.1实现成本核算,降低运行成本【C】1.有成本管理相关制度2.加强成本控制,建立健全成本定额管理费用审核等相关制度,采取有效措施,控制成本费用支出3.有专职成本核算人员负责成本
41、核算工作,有岗位职责【B】符合“C”,并1.建立科学精细的科室成本核算医疗服务项目成本核算病种成本核算床日和诊次成本核算2.按时完成成本核算月报表,有季度半年和年度成本分析报告【A】符合“B”,并根据成本分析报告,向医院管理层提交相关建议,控制成本费用支出,提高医院成本效益6.6.3.2控制医院债务规模,加强资产管理,提高国有资产使用效益【C】1.有收支结余管理流动资产和固定资产管理制度2.严格控制对外投资,对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准,并进行专项监督管理3.有流动资产固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度,非流动负债按规定审批【B】符合“C”,并有对医院
42、资产管理的监管机制,定期分析评价,保障国有资产保值增值【A】符合“B”,并有根据监管评价建议,持续改进资产管理工作,资产负债率流动比率速动比率等指标控制在合理范围内6.6.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。6.6.4.1按照有关政策规定,合理配置医院价格管理部门和人员【C】1.有价格管理部门,制订和落实相应制度2.有价格管理专(兼)职人员和相应的岗位职责,能够正确掌握医药价格政策【B】符合“C”,并合理配置价格管理人员,满足工作需要【A】符合“B”,并有价格管理人员考核相关制度和记录6.6.4.2健全完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度【C】1.全面落实价格公示制度,提高收费透明度2、有明确的价格管理工作流程。3.有医院内部医药价格管理机度和价格管理制度4.有医药收费复核制度与监管措施【B】符合“C”,并不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。【A】符合“B”,并定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。6643积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。【】1根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。2有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。
