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1、,儿童支气管哮喘的诊断与防治,溧阳市人民医院 儿科,1,溧阳市人民医院,支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09，2000年为 1.97，2010年为3.02。,2,Contents/目录,儿童哮喘的临床特点,儿童哮喘的诊断标准,儿童哮喘的相关检查,儿童哮喘的分级与治疗,3,支气管哮喘定义（2016版本新指南）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧呼吸道症状的具体表现形式和严重程度
2、具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限,儿童哮喘的临床特点,4,溧阳市人民医院,4,常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因,2,诱因多样性,3,5,当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重,反复发作性,常在秋冬季节或换季时发作或加重,季节性,常在夜间及凌晨发作或加重,时间节律性,典型哮喘的呼吸道症状,可逆性,平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期,1,5,溧阳市人民医院,湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史哮喘等过敏性疾病家族史,最常见异常体征为呼气相哮鸣音慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣
3、音反而减弱甚至消失(“沉默肺”),可变性呼气气流受限和气道反应性增加,6,溧阳市人民医院,6岁儿童喘息的特点,按症状表现形式分为：(1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。,按病程演变趋势分为：(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关
4、的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。(3)迟发性喘息哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的 哮喘病理特征。,7,儿童哮喘的诊断标准,8,溧阳市人民医院,1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣
5、音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸人速效受体激动剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加 12；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)13间变异率(连续监测2周)13。,符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘,诊断标准,9,溧阳市人民医院,10,溧阳市人民医院,咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；,A,排除其他原因引起的慢性咳嗽；,D,临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效
6、；,B,支气管激发试验阳性和(或)PEF 日间变异率(连续监测2周)13；,E,抗哮喘药物诊断性治疗有效；,C,个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。,F,A,B,F,D,E,C,咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断,11,儿童哮喘的相关检查,12,溧阳市人民医院,01,肺通气功能（主要表现为阻塞性通气功能障碍）尤其在哮喘发作期间，出现FEV1(正常80预计值)和FEV1FVC(正常80)等参数的降低,02,03,过敏症状检测吸入变应原的早期致敏(3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素,气道炎症指标检测诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数FeNO检测 反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如 F
7、eNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50 ppb提示吸人性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好,13,溧阳市人民医院,04,胸部影像学检查 反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病,05,06,支气管镜检查经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病,哮喘临床评估工具 哮喘控制测试(ACT)儿童哮喘控制测试(CACT，适用于 411岁儿童）哮喘控制问卷(ACQ)儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK),14,儿童哮喘的分级与治疗,15,溧阳市人民医院,16,溧阳市人民医院,哮喘控制水平的分级,17,溧阳市人民医院,哮喘急性发作严重度分级,
8、18,溧阳市人民医院,判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度,判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等,反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应,判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸人技术的掌握情况,与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断,难治性哮喘,19,溧阳市人民医院,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。,20,溧阳市人民医院,评估一调整治疗一监测,21,溧阳市人民医院,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,最好销售员,
9、6岁儿童哮喘的长期治疗方案,包括非药物干预和药物干预两部分后者包括以受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量ICSLABA 联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案,最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS作为初始控制治疗，如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)吸人型长效受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究对于6岁儿童哮喘长期治
10、疗，除了长期使用ICS和(或)LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICSSABA,22,溧阳市人民医院,23,溧阳市人民医院,24,溧阳市人民医院,氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在94%,吸人速效受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物,糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物,抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应,硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好,茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性
11、角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱,急性发作期的治疗,经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂,25,溧阳市人民医院,26,溧阳市人民医院,母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境提倡自然分娩鼓励母乳喂养出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素,哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法及不良反应的预防和处理对策哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用,1.门诊教育 2.集中教育 3.媒体宣传 4.网络教育 5.定点教育 6.医生教育,27,Thank you,28,
