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1、,精神科病历书写基本规范,病历(案):医院/科室/个人=名片,病案质量信息医院质量信息就是与医院活动质量有关的一切语言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资料的总称。病案质量信息是医院质量信息的核心,涵盖了医院所有的医疗信息,是医院质量信息中最主要,最有价值的内容,病历的作用是临床实践的原始记录、历史记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据,病历中常见问题及时性:未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范:有医嘱无记录,记录不准确知情同意书缺失或不规范修改病
2、历,原因分析缺乏认识病历书写能力不够犯错误成本低科室重视不够质控措施不到位奖惩不分明,认识质控的新重点电子病历格式要统知情同意内容要合法内涵质量是重点诊疗计划适宜性诊疗规范指南执行情况人员资质和技术准入合法医院评审标准核心内容的体现不可修改性信息准确性、及时性,与病历相关的法律法规、部门规章法律中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令2019年5月1日)中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令2019年7月1法规医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令2019年9月1日)部门规章卫生部:病历书写基本规范(卫医政发(2019)11号2019年3月1日)医疗机构
3、病历管理规定(卫医发(2019)193号2019年9月1日)卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2019286号2019年1月1日)处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号2019年5月1日)医学教育临床实践管理暂行规定(卫科教发(2019)45号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省病历书写基本规范(2019年版(鲁卫医字2019105号医院:,病历书写基本规范(卫医政发(2019号)电子病历书写基本规范(试行)(P医政发(2019)24号)山东省病历书写基本规范(2019年版)鲁卫医字(2019)105号),山东省病历书写基本规范(2019年版):共九章病历书写基本要求门(急)诊病历入院记录病程记录收写要求、格式和示例知情同意书处方(医嘱)、辅助检査报告单影人用病案首页山东省病历医疗专科病历书写的重点要求书写基规范2姩病历管理及质量控制附录,
