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1、2023/3/24,中医诊断学,第 九 章 脏 腑 辨 证,2023/3/24,中医诊断学,【目的要求】1.掌握各脏腑的病变范围和病机特点。2.掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断。3.初步学会运用脏腑辨证方法分析典型病例的方法。,2023/3/24,中医诊断学,【重点与疑难点】（一）重点：脏腑辨证是临床各科的基础知识，各证候的临床表现、证候分析及审证要点都是要求掌握的内容。（二）疑难点：各相似证候的鉴别，是学习中的难点（详见概念辨析）。,2023/3/24,中医诊断学,1.心阳虚脱证的辨证分析要点。2.肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因。3.肾虚水泛证的性质应如
2、何正确理解？4.胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？5.肝风四证之鉴别（详见概念辨析11）。6.肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。7.心脉痹阻证的病性及各分型的特点。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】1.心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别 2.心血虚与心阴虚二证鉴别 3.痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别 4.风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚 五证比较 5.脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别 6.寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别 7.胃气虚证与胃阳虚证的鉴别 8.胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别,2023/3/24,中医诊断
3、学,9.肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别 10.肝火炽盛证与肝阳上亢证二者鉴别11.肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风四证鉴别12.肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别13.肾气不固证与肾阳虚证鉴别14.膀胱湿热证与小肠实热证鉴别15.肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别16.肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别17.肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别,2023/3/24,中医诊断学,脏腑辨证概说,一、概念：脏腑辨证，是指以脏腑的生理、病理为依据，综合分析四诊所得的病情资料，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，为临床治疗提供依据的一种辨证归类方法。特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗
4、明确,2023/3/24,中医诊断学,知识准备熟练掌握脏象学说，由脏腑生理功能指导病理表现。熟悉气血津夜的功能和四个基本虚证的表现。,2023/3/24,中医诊断学,二、脏腑辨证归类方法的形成：,脏腑辨证方法形成很早，简言之可谓：提出于内经，确立于金匮要略，发展于脾胃论，完善于近代。,2023/3/24,中医诊断学,三、脏腑辨证的基本方法,1、脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论根据,此可确定疾病所在的脏腑部位。例如：咳嗽、气喘等症，根据肺主宣发，有主气，司呼吸的生理功能和肺性肃降的生理特性，因而可以判断其病变部位在肺，基础病理是肺失宣降。,2023/3/24,中医诊断学,2、病因病性辨证
5、是脏腑辨证的基础。脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足，还应分辨出脏腑病位上的病因和病性，它实际上是各种辨证内容的综合运用。,2023/3/24,中医诊断学,如有脏腑实证中，有寒、热、痰、瘀、水、湿等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血亏虚之别，只有明确病因（风、火、痰、湿）,病性病机（寒、热、虚、实）,才能为立法、处方、用药提供确切依据，因而可以说，病因辨证、气血津液辨证等，又是脏腑辨证的具体落实。,2023/3/24,中医诊断学,例如：主症心悸，可谓病位在心无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身症状，辨析其病因病性，才能作出准确的诊断。所以三者间有着相互
6、交织的“纵”、“横”关系。,2023/3/24,中医诊断学,3、在进行脏腑辨证时，应从整体角度全面分析脏腑所属证候。主要表现在脏腑之间，脏腑与经络、脏腑与各系统组织器官之间在生理、病理上的有机联系。此无疑是人体统一性、完整性的体现。,2023/3/24,中医诊断学,四、脏腑辨证的临床意义,中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点，各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。,2023/3/24,中
7、医诊断学,五、脏腑辨证的运用范围：,主要运用于内伤杂病。具体使用时还应与所属学科特点相结合，与辨病相结合，方谓全面。,2023/3/24,中医诊断学,第一节心病辨证,心病的病变范围：虚证久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等所引起，如心阴、心阳、心气、心血虚证及心阳暴脱。实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血所致，如心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰心。,2023/3/24,中医诊断学,心病的常见症状：,心悸、怔忡心痛、心烦失眠、多梦健忘、神昏神识错乱脉结代或促,2023/3/24,中医诊断学,心病常见证候,一心血虚证二、心阴虚证三、心气虚证四、心阳虚证五、心阳虚脱证六、心火亢盛证 七、心脉痹阻证八、
8、痰蒙心神证九、痰火扰神证十、瘀阻脑络证,2023/3/24,中医诊断学,一、心血虚证,【概念】指由于心血亏虚，不能濡养心神所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、头晕健忘，面色萎黄或淡白，唇、甲淡白，舌淡白，脉细弱。【辨证要点】心悸、失眠与血虚证共见。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】心悸（血虚心动失常）头晕（血不上荣）多梦、失眠（血不濡养心神）面、唇、舌淡白、脉细（血虚失于濡养）,2023/3/24,中医诊断学,二、心阴虚证,【概念】指由于心阴亏损、虚热内扰所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、五心烦热，午后潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津、脉象细数。【辨证要点】悸烦
9、、失眠与阴虚证共见。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】心悸（阴虚心动失常）心烦、失眠、多梦（虚热扰心）潮热、颧红（阴不制阳）盗汗（热蒸营泄）舌红脉数（内热之象）,2023/3/24,中医诊断学,心阴虚和心血虚的比较：,共同点：1、均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段。2、心血虚与心阴虚证的主证是一致的，即心悸、怔忡、失眠、多梦。血属阴，阴与血在其性质上是一致的。,2023/3/24,中医诊断学,不同点：1、血与阴所代表的物质不同，各自受损后，其严重程度不同。2、临床表现也就有明显的区别。（1）血虚：头晕、面色淡白、脉细而弱（2）阴虚：必有阳亢、虚热内扰，以五心烦热，潮热盗汗、颧红、
10、舌红而干为特征。,2023/3/24,中医诊断学,三、心气虚证,【概念】心气虚证是指由于心气不足、鼓动无力，血行不畅、失于充养的证候。本证多由于素体久虚，或久病失养，或因年高脏气衰弱等原因所致。【审证要点】心悸、胸闷及气虚证。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】心悸怔忡、胸闷，气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱，或数而无力，或结、代。,2023/3/24,中医诊断学,四、心阳虚证,【概念】心阳虚证是由于心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。常由心气虚进一步发展而来。【审证要点】心悸、胸闷或痛及阳虚证,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】心悸怔忡、
11、胸闷或疼痛，畏寒肢冷，气短、神疲乏力，自汗，面色淡白，舌淡 胖，苔白滑，脉微，或沉迟无力，或结、代。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】怔忡（心阳虚衰）胸闷、气短（胸阳不展）心痛（心脉痹阻）形寒肢冷（阳虚不温）面唇青紫、脉结代（阳虚血瘀）。,2023/3/24,中医诊断学,五、心阳虚脱证,【概念】指心阳衰败，阳气暴脱所表现的危急证候。【临床表现】在心阳虚证表现的基础上，更见突然冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白，或心痛剧烈、口唇青紫、脉微欲绝、神志模糊、昏迷不醒。【辨证要点】心阳虚与亡阳证共见。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】冷汗淋漓（阳衰不固）四肢厥冷（阳衰不温）
12、呼吸微弱（心阳衰，宗气泄）面色苍白（阳衰而血失温运）心痛剧烈、口唇紫（心脉瘀阻）脉微欲绝（阳气外亡）,2023/3/24,中医诊断学,心气虚和心阳虚的比较：,共同点：1、心气虚和心阳虚均是心脏阳分受损，机能减退中轻重不同的两个阶段。2、气属阳，气与阳在性质上是一致的，故心气虚与心阳虚的主症是一致的。即心悸、怔忡、畏寒等。,2023/3/24,中医诊断学,不同点：1、各自出现症状的严重程度也不一致。2、心气虚证，以心脏及全身的机能减退为主；心阳虚证，则是在心气虚的基础上伴有虚寒症状。3、心阳暴脱证，则是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳的病理变化，属危重证候。,2023/3/24,中医诊断学,疑难点：
13、心阳虚脱证的辨证分析要点,分析本证常由心阳虚证进一步恶性发展而成，亦可因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致；是在心阳虚证表现的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。,2023/3/24,中医诊断学,六、心火亢盛,【概念】指由于心火内炽所表现的实热证候。【临床表现】心胸烦热、夜不成眠，或见狂躁谵语、面赤口渴、溲黄便干、舌尖红绛、或生舌疮、腐烂疼痛、脉数有力。或见吐血、衄血、或见肌肤疮疡、红肿热痛。【辨证要点】以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】火邪扰心：轻则心烦失眠，重则狂躁谵语。心火上炎：口舌
14、生疮、赤烂疼痛、面赤；心火下移小肠：小便赤涩疼痛。火盛络破：吐衄血。,2023/3/24,中医诊断学,值得提及的是：心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实，后者属虚，有着本质的不同，应当注意鉴别。,2023/3/24,中医诊断学,七、心脉痹阻证,【概念】指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阴痹心脉，出现以心悸、怔忡、胸闷、心痛为主症的一类证候。【辨证要点】以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】心悸怔忡、心胸憋闷作痛、痛引肩背内臂、时作时止，或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代；或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔
15、白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。,2023/3/24,中医诊断学,1.瘀血内阻:痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩结代。2.痰浊停聚:闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉紧。3.阴寒凝滞:突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧。4.气机郁滞:胀痛，发作与精神因素有关，胁胀，太息，脉弦。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】心悸怔忡（正气先虚、阳气不温）心胸疼痛、憋闷、痛引肩背内臂（心脉不通）体胖痰多、身重困倦、苔白腻（痰浊内盛）；,2023/3/24,中医诊断学,心脉痹阻证因实邪阻滞心脉
16、所致，但在辨证时必须分清瘀、痰、寒、气的不同，才能作出正确的诊断。,2023/3/24,中医诊断学,八、痰蒙心神证（痰迷心窍证）,【概念】指由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为主的证候【辨证要点】神志异常和痰浊内盛共见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】本证常见于癫、痫及痰厥等病证：癫证：癫证为精神失常的疾患。多由肝气郁结，气郁生痰，痰浊上蒙心窍所致。临床见精神抑郁，表情淡漠，神先痴呆，喃喃独语，举止失常，苔腻，脉滑。痫证：突然昏仆，不省人事，吐吐涎沫，喉有痰声，四肢抽搐，两目上视，口中如猪羊叫声，醒后如常人，苔腻脉滑。痰厥：面色晦滞，脘闷呕恶，意识模糊，语言不清，喉中痰呜，甚则昏不
17、知人，苔白腻脉滑。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】意识模糊、昏不知人（痰蒙神明）精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆、独语（气痰阻于神明）突然昏仆，不省人事、口吐涎沫、喉有痰声（肝风夹痰）面色晦暗（痰阻清阳）胸闷呕恶（胃气上逆）苔白腻，脉滑（痰浊内盛）,2023/3/24,中医诊断学,学习本证，应注意与望神部分的癫病、痴呆、痫证相参而学。其中面色晦暗、胸闷呕恶，亦与湿浊之邪，湿浊郁遏中焦，清阳不升，浊气上泛及胃失和降而上逆有关。足见痰蒙心神有因于内，而致痰生者，亦有因于外，湿浊过盛者，临床时不可不辨。,2023/3/24,中医诊断学,九、痰火扰神证,【概念】指由于火热痰浊侵扰心神，表现以
18、神志异常为主的证候。【辨证要点】神志失常和痰火内盛共见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】外感热病中，可见发热烦躁，面赤口渴，气粗，便秘尿黄，吐痰色黄，或喉问痰鸣，胸闷，或见神昏谵语；内伤杂病中，可见心烦不寐，甚则狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】神昏谵语、躁热发狂（外感火热、痰火扰心）面赤气粗（火热上炎）口渴、尿黄、便秘（热灼津伤）吐痰黄稠、喉间痰鸣（痰火内盛）,2023/3/24,中医诊断学,痰火扰神证有外感和内伤之分。外感者，火热炼津为痰；内伤者，肝郁化火生痰。临床应审因论治。再者，学习本证应与望神部
19、分的狂病互参而学。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别:分析:两证均有神志异常及痰浊内盛的症状。不同之处是:1.痰迷心窍无火热之症候，以神志昏蒙、淡漠、抑郁、痴呆等相对静止的症状为特征，属阴证。2.痰火扰神则火热症候明显，以躁狂谵妄，面赤，发热等燥热的症状为特征，属阳证。,2023/3/24,中医诊断学,十、瘀阻脑络证,【概念】指由于瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。【辨证要点】以头痛、头晕及血瘀证为审证要点。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或头部外伤后昏不知人，或健忘、失眠或心悸，
20、或见面晦不泽，舌质紫晦，或有瘀点瘀斑，脉细涩。,2023/3/24,中医诊断学,【证候分析】头痛如锥刺或昏不知人（瘀血阻滞脑络）；头晕时作（因瘀脑失血养）健忘、失眠、心悸（因瘀新血不生，心失血养）痛处固定，面晦不泽，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩（乃瘀血内阻之征）,2023/3/24,中医诊断学,第二节 肺病辨证,首先掌握的是：肺的病变主要反映在肺系，主气司呼吸功能活动减退、水液代谢输布失常，以及卫外机能失职等方面。肺病的常见症状是：咳嗽、喘促、咯痰、胸痛、喉痛、（声音变异）、音哑、失音、鼻塞、水肿。,2023/3/24,中医诊断学,虚证:久病咳喘；它脏累及等致肺气虚实证:六淫外袭；痰饮停聚等致痰
21、热壅肺,2023/3/24,中医诊断学,肺病常见证候,一、肺气虚证二、肺阴虚证三、风寒犯肺证 四、风热犯肺证 五、燥邪犯肺证 六、肺热炽盛证 七、痰热蕴肺证 八、寒痰阻肺证 九、饮停胸胁证 十、风水相搏证,2023/3/24,中医诊断学,一、肺气虚证,含义:由肺机能减弱，其主气、卫外功能失职，所致的证候。临床表现:咳喘无力，动则益甚，咳痰清稀，少气短息，语声低怯，或有自汗，畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。,2023/3/24,中医诊断学,辨证分析要点：（1）肺气虚、宣降功能失职。（2）卫外不固，如自汗、畏风易感冒等。审证要点:以咳喘无力，吐痰清稀及气虚见证为要点。,2023
22、/3/24,中医诊断学,二、肺阴虚证,含义：是指肺阴不足，虚热内生所反映的证候。临床表现：干咳少痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，声音嘶哑，舌红少津，脉细数。,2023/3/24,中医诊断学,辨证分析要点：（1）肺阴亏虚、清肃失职；（2）阴虚內热。审证要点：干咳或痰少而粘及阴虚内热见症。,2023/3/24,中医诊断学,三、风寒犯肺证,含义：是指风寒袭表，肺卫失宣所反映的证候。临床表现：咳嗽、咳痰清稀，恶寒微发热，鼻塞，流清涕，无汗，头身痛，舌苔薄白，脉浮紧。辨证分析要点：（1）具有风寒袭表、肺气失宣见证；（2）兼有风寒表证见症。审证要点
23、：以咳嗽、咳痰清稀及风寒表证表现为要点。,2023/3/24,中医诊断学,风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相近似，但辨证要点各有侧重。风寒犯肺证以咳嗽为主症，兼见风寒表证，且表证一般较轻；为表里同病风寒表证，以恶寒发热为主症，咳嗽为或有症，即使出现亦很轻微，这是两者的主要区别。是单一的表证。,2023/3/24,中医诊断学,四、风热犯肺证,含义：是指风热侵袭肺系，肺卫受病所表现的证候。临床表现：咳嗽、痰稠色黄，鼻塞，流浊涕，发热微恶风寒，口微渴，或咽喉疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辨证分析要点：（1）具有风热袭肺，肺失清肃见症；（2）兼有风热表证见症。审证要点：咳嗽及风热表证表现。,2023/
24、3/24,中医诊断学,五、燥邪犯肺证,含义：是指外界燥邪侵犯肺卫、肺系津液耗伤所表现的证候。临床表现：干咳少痰，或痰粘难咯，甚则胸痛，痰中带血，或见鼻衄，咯血，口、唇、鼻、咽干燥，便干溲少，苔薄而干燥少津，发热，微恶风寒，无汗脉浮紧、或少汗脉浮数。,2023/3/24,中医诊断学,辨证分析要点：（1）具有燥邪犯肺、肺失清肃见（2）具有燥邪伤津、失于滋润见症；（3）兼有卫表失和见症如温燥似风热表证，凉燥类风寒表证。审证要点：肺系症状及干燥少津表现。,2023/3/24,中医诊断学,燥邪犯肺证与肺阴虚证异同点：1.共同点：均可见干咳少痰、或痰少而粘，或痰中带血等津伤肺燥之象。2.不同点：燥邪犯肺证
25、：病因为外感，起病急，病程短，有口、鼻、唇、舌等燥邪犯肺的燥象明显，燥伤治宜清肺润燥。肺阴虚证：病因为内伤；起病缓，病程长；有骨蒸潮热、盗汗等阴虚内热之症,阴虚治当滋阴润肺。,2023/3/24,中医诊断学,六、肺热炽盛证,含义：是指热邪内盛于肺所表现的实热证候。临床表现：发热，口渴，咳嗽，气喘，鼻煽气灼，胸痛，咽喉红肿疼痛，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数。辨证分析要点：（1）具有邪热壅肺、肺失清肃见症（2）具有里热炽盛见证。审证要点肺系症状与里实热证并见。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别:分析四证均可以出现咳血，不同之
26、处在于：1.燥邪犯肺只发于秋季，必兼发热恶寒之表证；2.热邪壅肺多因外邪入里化热所致，一般与情志无关，肝经症状不明显；3.肺阴虚则必有阴虚内热的潮热盗汗等症状；4.肝火犯肺证则多因情志化火，灼伤肺络所致必兼有急躁易怒，胁肋灼痛等肝火内炽的症状。,2023/3/24,中医诊断学,当熟悉此证与风热犯肺证的区别，即：二者皆有咳嗽、痰稠、色黄的临床表现，风热犯肺证属外感范畴，但病变性质、病情轻重以及预后转归等方面者有区别。风热犯肺证是邪在肺系，伴风热表证，病情轻，病程短，预后佳；肺热炽盛证是热壅肺脏，病在里，伴见一系列里热证，病情重，病程长，及时正确的治疗预后亦佳。,2023/3/24,中医诊断学,七
27、、痰热壅肺证,含义：痰热互结、壅闭于肺所致的实热证候。临床表现：咳嗽，咯痰黄稠而量多，或喉中痰鸣，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热，口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。,2023/3/24,中医诊断学,辨证分析要点：（1）具有痰热阻肺、肺失清肃见症（2）具有热痰内盛见症。审证要点：咳喘痰多与里实热证并见。,2023/3/24,中医诊断学,应提及的是，证中“胸痛、咳吐脓血腥臭痰”见症，其病机是痰热阻滞肺络，导致气滞血壅，脉气不通则胸痛血腐化脓，则咳吐脓血腥臭痰。与风热犯肺证的区别此略。,2023/3/24,中医诊断学,八、寒痰阻肺证,含义：是指寒邪与
28、痰浊交并壅阻于肺所致的证候。临床表现：咳嗽气喘，痰稀色白，形寒肢凉，舌淡苔白，脉迟缓。辨证分析要点：（1）具有寒邪阻肺、肺失宣降见症（2）具有寒痰内盛见症。审证要点咳喘与寒痰内盛并见。,2023/3/24,中医诊断学,当熟悉的是此证与风寒犯肺证的区别，即：二者皆有咳嗽痰稀色白的临床表现，都属于外感寒证范畴，但病变的性质，发病的特点，痰液数量等方面，均有不同。如：风寒犯肺证是邪在肺系，伴风寒表证，病程短、咳痰量少；寒痰阻肺证是寒痰壅肺（闭）于肺，病在里，病程长，病情重，有反复发作史，痰量多。,2023/3/24,中医诊断学,九、饮停胸胁证,含义：是指水饮停一胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱满，咳唾引
29、痛为主症的证候，又称“悬饮”。临床表现：（参教材P185）。辨证分析要点：（1）具有饮停胸胁，气机受阻见症（2）具有水饮内停见症（眩晕、苔腻等）。审证要点：胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛。,2023/3/24,中医诊断学,十、风水相搏证,含义风邪侵袭，肺衍宣降，水道不通，水湿泛溢所表现的证候。临床表现：（参教材P185）。辨证分析要点：（1）具有肺失宣降，水湿泛溢见症（2）兼有卫表失和（偏寒偏热不同）。审证要点骤起于眼睑头面之水肿（先肿）及卫表症状。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚五证均可见肺脏阴液受损之咳嗽、咯痰等。不同点在于:1.风寒束
30、肺证为实证，主症见咳嗽痰液稀白，兼见鼻塞流清涕，恶寒发热无汗，苔白脉浮紧；2.寒邪客肺证为实证，主症见咳嗽气喘痰液稀白，兼见形寒肢凉不发热，舌淡苔白，脉迟缓；,2023/3/24,中医诊断学,3.饮停于肺证为本虚标实证，主症见咳嗽气喘，痰液清稀，色白量多呈泡沫状，喉中痰鸣倚息不能平卧，兼见胸闷，甚则心悸，下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉弦；4.痰湿阻肺证中外感急性发作属实，慢性发作为本虚标实证，主症见咳嗽痰多质粘，色白易吐，兼见胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑；5.阴虚证为虚证，主症见咳嗽，痰少而粘，或痰中夹血，兼见潮热，面色潮红，形体消瘦，口渴咽干，舌红少苔，脉细数。,2023/3/24,中医诊
31、断学,第三节 脾病辨证,首先掌握脾之病变范围主要是以运化、升清功能失职，致使水谷、水湿不过，化源不足，血液失统的病理改变。因此，其常见症状应为：腹胀或痛，纳少，便溏、浮肿、出血及内脏下垂等。,2023/3/24,中医诊断学,脾之病变的常见证候。即：虚证饮食、劳倦、思虑、久病，致脾气虚证等。实证饮食不节，外感湿热或寒湿，致湿热蕴脾等。,2023/3/24,中医诊断学,脾 一、脾气虚证 病 二、脾虚气陷证 常 三、脾阳虚证 见 四、脾不统血证 证 五、寒湿困脾证 候 六、湿热蕴脾证,2023/3/24,中医诊断学,一、脾气虚证,【概念】脾气虚证是指由于脾气不足，运化失职所表现的虚弱证候。亦称脾失健
32、运证。多因饮食不节，或劳倦过度，或忧思日久，损伤脾土，或禀赋不足，素体虚弱，或年老体衰，或大病初愈，调养失慎等所致。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】腹胀纳少，甚则食后胀甚，大便溏薄，或肢体倦怠，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或见肥胖、浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有脾气不足，运化失职见症，如纳少（2）有气虚、机能活动减退见症；（3）有水湿泛滥见症，如浮肿。【审证要点】腹胀便溏、食少及气虚证。脾的其它虚证，均是本证的进一步发展。,2023/3/24,中医诊断学,二、脾虚气陷证,【概念】是指脾气因虚、升举无力而反下陷所表现的
33、证候。【辨证分析要点】：（1）具有脾气下陷，内脏下垂的主症（2）有脾气虚的表现。【审证要点】体虚气坠，内脏下垂。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】脘腹重坠作胀，食后益甚，或便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛，或子宫下垂，或小便浑浊如米泔，常伴见头晕目眩，食少便溏，气短乏力，倦怠懒言，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。,2023/3/24,中医诊断学,本证多由脾气虚进一步发展而来，因此，虽以内脏下垂，清阳不升为主要见证，但气虚之表现亦应是明显的，甚至也可以说，脾虚气陷证是脾气虚证演变过程中的一种特殊的病理表现形式（气不升反而下陷）。,2023/3/24,中医诊断学,三、脾阳虚证,【概
34、念】指脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现的虚寒证候。【辨证分析要点】（1）具有脾失健运见症（2）有水湿不化，阴寒内盛见症。【审证要点】脾失健运与虚寒之象共见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】纳少腹胀，或腹痛绵绵，喜温喜按，或畏寒肢冷，少气神疲乏力，面白不华或虚浮，或口淡不渴，大便稀溏，或见肢体浮肿，小便短少，或见带下量多而清稀色白，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力等。,2023/3/24,中医诊断学,四、脾不统血证,【概念】指脾气不足，无力统血，而致血溢脉外所表现的证候。【辨证分析要点】（1）有脾气虚弱，统血失职见症，如便血（2）有脾气虚的一般表现。【审证要点】脾气虚证与出血
35、共见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】面色萎黄或苍白无华，神疲乏力，气短懒言，或食少便溏，并见出血，或便血，或溺血，肌衄，鼻衄，或妇女月经过多、崩漏，舌淡，脉细无力等,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别分析四者均属脾虚证候，皆以脾虚气弱的临床表现为基本见症，其不同之处在于：脾气虚证以脾气虚弱，健运失权为主要病理变化；脾阳虚证是在脾气虚证的基础上，具有阳虚生寒，水湿内停的见症；脾气下陷证是在脾气虚的基础上，具有升举无力，内脏下垂的见症；脾不统血证是在脾气虚的基础上，具有统血失权的出血见症。,2023/3/24,中医诊断学,五、寒
36、湿困脾证,【概念】指寒湿内盛，中阳受困所表现的证候，又叫“寒湿中阻证”证候。（温中散寒，健脾渗湿茵陈术附汤）【辨证分析要点】（1）有寒湿中阻，纳运、升降失职见症（2）有有寒湿内盛见症。【审证要点】脾失健运与寒湿内盛共见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】脘腹痞闷或痛，腹痛便溏，口腻纳呆，甚则泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，或肢体浮肿，小便短少，或身目发黄，其色晦暗不泽，或妇女白带量多，或舌体胖，苔白腻或白滑，脉缓弱或沉细。,2023/3/24,中医诊断学,六、湿热蕴脾证,【概念】指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证候。又叫“脾胃湿热证”、“中焦湿热证”等【辨证分析要点】（1）有
37、湿热蕴脾、纳运、升降失职见（2）有湿热中阻见症。【审证要点】脾胃运化功能障碍及湿热内蕴并见。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】脘腹痞闷，纳呆呕恶，甚则大便溏泄而不爽，肢体困重，或渴不多饮，身热不扬，汗出不解，或见身目鲜黄，或皮肤发痒，舌质红，苔黄腻，脉濡数。,2023/3/24,中医诊断学,通过本节学习，应注意寒湿困脾与湿热蕴脾及脾气虚证、脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证在临床表现方面的鉴别。熟悉脾病虚证之间在病机上的内在联系。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别分析二证均有脘腹痞闷，纳呆呕恶，肢困便溏等湿邪阻遏中焦的表现。不同之处是:1.湿
38、热蕴脾证是湿中夹热，故见身热不畅，渴不欲饮，身目鲜黄、尿黄，舌红苔黄腻，脉濡数。2.寒湿困脾证则是湿中夹寒，故见腹痛喜温，口淡不渴、身目黄而晦暗，苔白腻等。,2023/3/24,中医诊断学,第四节 肝病辨证,根据肝的生理功能及特性，肝的病变主要反映在其调畅全身气机、调节情志、疏泄胆汁等功能的失常，因此其常见的症状为：精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状。,2023/3/24,中医诊断学,肝病的证候可以概括为虚实两类，而以实证为多见。实证 包括多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆而致的肝郁气滞证、肝火炽盛证；火劫肝阴，阴不制
39、阳，肝阳上亢而致的肝阳上亢证；阳亢失制，肝阳化风而致的肝风内动证，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证、肝胆湿热证。虚证 包括多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足而致的肝阴虚证、肝血虚证。,2023/3/24,中医诊断学,肝病常见证候,一、肝血虚证二、肝阴虚证三、肝郁气滞证四、肝火炽盛证五、肝阳上亢证六、肝风内动证七、寒滞肝脉证,2023/3/24,中医诊断学,一、肝血虚证,【概念】肝血虚证是指由于肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。多因脾胃虚弱，化源不足，或因失血、久病，营血亏虚所致。【审证要点】以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现。,2023/3/24,中
40、医诊断学,【临床表现】头晕目眩，视物模糊或夜盲，面白无华，爪甲不荣，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，或见妇女月经量少，色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有肝血不足，筋脉、两目、爪甲失养见症（视物模糊或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经）。（2）有血虚见症（头晕目眩，面白无华等）。,2023/3/24,中医诊断学,二、肝阴虚证,【概念】肝阴虚证是指由于肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，火灼肝阴，或温热病后期，耗伤肝阴，或肾阴不足，水不涵木，致
41、使肝阴不足而成。【审证要点】以头目、筋脉、肝络失于滋润及阴虚内热的见症。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】头晕眼花，耳鸣如蝉，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，口咽干燥，或见五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动，胁肋隐隐灼痛，舌红少津，脉弦细而数。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有肝阴不足，两目、筋 脉失养见症（头晕眼花、两目干涩、胁肋灼痛隐隐，手足蠕动，脉弦）。（2）有阴虚内热征象（五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、脉累数等）。,2023/3/24,中医诊断学,当熟悉的是：肝阴虚与肝血虚证同属虚证，为肝脏阴血不足。但是肝血虚证病在本脉，而阳火之象不著；治宜养血柔肝，
42、肝阴虚证，乙癸同源，常常肝肾阴虚并见，虚阳偏亢，症见热象。治当滋肾养肝，佐以清热潜阳之品（滋阴熄风大定风珠）。肝阴虚证与肝火炽盛证亦当鉴别，因前者属虚热，后者属实火，故异也。,2023/3/24,中医诊断学,三、肝郁气滞证,【概念】肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证，简称肝郁证。多因情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达所致。【审证要点】以情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调等。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，或见咽部异物感，或见瘿瘤，或见瘰疬，
43、或见胁下癥块，妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经，舌苔薄白，脉弦或涩。病情轻重与情志变化关系密切。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有肝失疏泄，气机郁滞见症（情志抑郁、胸胁少腹胀满窜痛、善太息，妇女乳房胀痛或痛经、闭经等）。（2）可见肝气挟痰见症（咽部异部感，瘿瘤、瘰疬）。（3）可见气滞血瘀见症（胁下癥块）。,2023/3/24,中医诊断学,附：肝气郁结与肝气横逆二证的鉴别,共同点：二者都是肝的疏泄功能失常病变，均有肝经所过部位的胀痛及情志变化。不同点：1.肝气郁结证是疏泄不及，临床以精神抑郁、善太息为特征，2.肝气横逆证是疏泄太过，先本经发病进而横逆犯胃到脾
44、，故临床以暴躁易怒，胸胁窜痛，并伴有脘腹胀痛，呃逆呕恶等脾胃失其健运的临床表现为特征。,2023/3/24,中医诊断学,四、肝火炽盛证,【概念】肝火炽盛证是指由于肝经火盛，气火上逆，而表现以火热炽盛于上为特征的证候。又称肝火上炎证，简称肝火证，亦有称肝胆火盛证、肝经实火证者。多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝以致肝胆气火上逆所致。【审证要点】肝经循行部位表现的实火炽盛症状。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，或胁肋灼痛，或见耳鸣如潮，甚或突发耳聋，或耳内肿痛流脓，不寐或恶梦纷纭，或吐血、衄血，大便秘结，小便黄
45、短，舌质红，苔黄，脉弦数。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有肝（胆）经火热炽盛见症（头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤，急躁易怒，耳鸣如潮或突发耳聋，不寐，胁肋灼痛、口苦）。（2）有实热征象（尿黄便秘，苔黄舌红，脉弦数）。,2023/3/24,中医诊断学,心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证鉴别:相同症:恶热喜冷、面红耳赤、烦渴饮冷、身热躁扰、小便黄少、大便干结、舌红苔黄而干脉数而有力,2023/3/24,中医诊断学,鉴别:1.心火亢盛:烦躁不眠、甚则狂谵神昏、舌尖红绛、口舌生疮2.肺热炽盛:咳喘鼻煽、痰黄稠、胸痛或咽喉红肿热痛 3.胃火亢盛:胃酸灼痛、消谷善饥、口臭牙
46、龈红肿热痛 4.肝火炽盛:头晕胀痛、耳鸣如潮、胸胁灼痛，脉弦数,2023/3/24,中医诊断学,五、肝阳上亢证,【概念】肝阳上亢证是指由于肝肾阴亏，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。多因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢所致。【审证要点】头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软等。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦，或见急躁易怒，或见腰膝酸软，或见头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有肝阳升发太过见症（眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急
47、躁易怒，失眠多梦）。（2）有肝肾阴虚见症（腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦细数）。,2023/3/24,中医诊断学,【概念辨析】,肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别 分析:二者的病机均为肝肾阴亏，水不涵木，故均有头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软的症状。不同之处在于：肝阳上亢证兼为肾亏于下，但不具有阴虚内热的症状，而以肝阳亢逆，气血上冲的症状如面红目赤，急躁易怒，头目胀痛较为突出。肝肾阴虚证则以阴精不足，虚火内扰的颧红盗汗，五心烦热较为突出。肝肾阴虚证纯属虚证，而肝阳上亢证则为上实下虚。,2023/3/24,中医诊断学,2023/3/24,中医诊断学,六、肝风内动证,肝风内动证是对内生之风的病机、病状的
48、概括。“内风”所以冠以“肝”，这是由于内风之生成与内脏阴阳失调有关，特别与肝的关系更为密切。素问至真要大论谓：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风内动证则是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的一类证候。根据病因病性的不同，临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等不同证候。,2023/3/24,中医诊断学,(一)肝阳化风证,【概念】肝阳化风证是指由于肝阳升发，亢逆无制所导致的一类动风证候。多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。【辨证依据】以平素即有头晕目眩等肝阳上亢之状，而又突见动风之象，甚或卒然昏倒
49、，半身不遂。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】眩晕欲仆，头摇，或见头痛，或见肢体震颤，项强，或见语言謇涩，手足麻木，或见步履不正，或见舌红，苔白或腻，脉弦细有力，甚或突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，口眼喎斜，半身不遂，舌强不语。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）肝阳亢逆无制的动风见症（眩晕欲仆，肢颤）。（2）有肝肾阴亏见症（舌红脉细、指麻、步履不正）。（3）可见卒中风见症（口眼歪斜、半身不遂、卒倒等）。,2023/3/24,中医诊断学,(二)热极生风证,【概念】热极生风证是指由于邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养所表现的动风证候。在卫气营血辨证中，归属血分证。多见于外
50、感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。【审证要点】高热兼见动风之象。,2023/3/24,中医诊断学,【临床表现】高热，或见烦躁，躁扰如狂，神志昏迷，或见手足抽搐，颈项强直，两目上视，甚则角弓反张，牙关紧闭，或见舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。,2023/3/24,中医诊断学,【辨证分析要点】（1）有热灼肝经之动风见症（手足抽搐，颈项强直，角弓反张）。（2）有热扰心神见症（高热烦躁，发狂，神志昏迷等）。,2023/3/24,中医诊断学,(三)阴虚动风证,【概念】阴虚动风证是指由于阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。多因外感热性病后期，阴液耗损，或内伤久病，阴液亏虚，致使筋脉失养而成。【审证要点】
