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1、IMR,Index of Microcirculatory Resistance,微循环阻力指数概念和测量,什么是,IMR,IMR,冠脉阻力,Kaul and Jayaweera Eur Heart J 2006;27:2272-74.,正常血管的阻力,冠脉血管,小动脉,毛细血管,小静脉,心肌阻力,=,心肌前后的压力差,心肌内血流,R,myo,=P,d,P,v,Q,myo,IMR,的推导,?,Pressure=Pd-Pv=Pd,(Pv=0),Flow,?,1/T,mn,IMR=Pd/(1/T,mn,),IMR=Pd x T,mn,(,最大充血状态下,),微循环阻力,=?P,压力,/Flow,血
2、流,(,简单,),血流,微循环阻力,Pd,远端压力,Pv,静脉压力,0,IMRtrue,=,P,a,x T,mn,x(P,d,-P,w,),(P,a,P,w,),IMR,的推导,FFR=0.85,P,d,P,v,0,100,85,100,P,a,侧枝循环,Pw,为什么做,IMR,?,微循环情况和预后相关,?,之前的微循环检查，只能定性，操作复杂,?,不能在导管室内操作,动物实验,2003,年，,Fearon,在猪上试验，,对比正常和微循环损伤后的,IMR,和,TMR,（,True Microcirculatory,Resistance),，以及没有冠脉狭,窄和存在冠脉狭窄的,IMR,和,TMR
3、,IMR,和,TMR,匹配度很好,IMR,的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,IMR,的确立,Guide,LAD,Flow Probe,Radio-opaque,Occluder,Pressure,Wire,Circulation 2003;107:3129-3132.,动物模型,0,5,10,15,20,25,30,Normal,Microcirculation,Abnormal,Microcirculation,I,M,R,p=0.002,IMR,的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,破坏微循环后,IMR,的改变,动物实验,
4、2004,年，,Fearon,在猪上试验，,对比冠脉不同程度狭窄下的,IMR,，,在考虑侧枝循环,Pw,的情况下，,IMR,和冠脉狭窄没有关系。,IMR,的确立,Circulation 2004;109:2269-2272,IMR,与冠脉狭窄有联系么？,Circulation 2004;109:2269-2272,动物模型,人体实验,2004,年，,Fearon,和,Nico,Pijls,在人体上重复了动物试验,的方案，对比冠脉不同程度狭窄,下的,IMR,，在考虑侧枝循环,Pw,的,情况下，,IMR,和冠脉狭窄没有关,系。,IMR,的确立,Circulation 2004;110;2137-2
5、142,人体实验,2012,年，,Fearon,在,LAD,狭窄,的患者中，对比,PCI,前后,IMR,，得,出同样的结论,IMR,的确立,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,IMR,的重复性,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,IMR,CFR,FFR,C,o,r,r,e,l,a,t,i,o,n,w,i,t,h,B,a,s,e,l,i,n,e,Ng et al.Circulation 2006;113:2054-61.,血压，心率和心肌收缩力改变后，,CFR,改变远大
6、于,IMR,P0.05,CFR,重复性差,同一个患者，不同时间测量，数值会有变化,CFR=3.7 IMR=80 x0.15=12,CFR=1.4 IMR=81x0.16=13,IMR,的临界值,IMR=,Pd x Hyperemic T,mn,=,89 x 0.37,=,33,Normal IMR 25,Abnormal IMR 30,IMR,临床应用,?,50,名患者，随机分组传统预,扩张组和直接支架组,?,PCI,术后测量,IMR,与肌钙蛋白,关系,?,10,名,PCI,术后肌钙蛋白升高,的患者,IMR,是,24.7,13.3 vs.16.9,10.2,p=0.04.,Cuisset,et
7、 al.J Am Coll Cardiol;2008:51:1060,50,名进行,LAD PCI,的患者，术前测量,IMR,Yong,et al.AHA 2010.,IMR,临床应用,IMR,预测,STEMI,患者,PCI,预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5,IMR,预测,STEMI,患者,CK,峰值,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR,预测,STEMI,后,3,个月左室功能改善,IMR,预测,STEMI,患者,PCI,预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR,预测,STEMI,患者
8、,PCI,预后,IMR,预测,STEMI,后,3,个月左室功能改善,准备和手术步骤,升级,CFR,和,IMR,功能：,Thermo Option(4.14),遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口,AO IN,压力导丝输出,PressureWire,?,OUT,主动脉压信号输出口,AO OUT,夹杆螺丝,取出,DATA,卡，插入升级卡，开机,自动升级，大约,5,分钟,升级成功后，系统版本从,4.04,升级到,4.14,。关机，然后将,DATA,卡重新插回,?,导管室压力通道归零，校准,AO,，校准压力导丝，,EQ,等步骤同,FFR,?,在主
9、菜单，选择,SYSTEM,，按,ENTER,，,?,选择,OPTIONS,，按,ENTER,?,选择,CFR,，按,ENTER,，进入,CFR,模式,准备,准备,?,使用,6F guiding,?,三联三通,(,压力,生理盐水和造影,剂,),?用带,safety reservoir,注射器,压力导丝传感器定位,如果距离太近，测量的,Tmn,会太短,(,特别是最大充血状,态下,).,如果管路过长，管径过细，阻力增加，盐水运行时间会减慢,.,?,把压力导丝传感器放到冠脉远端,(,离导引导管开口,5 cm).,?,在测量中保持传感器在同一位置,(,给充血药物前和给药中,),，,透视中记住感受器位置，
10、同时注意,Guiding,的位置,.,操作方法,导引导管,注射器,冠脉,血流,压力导丝感受器,Transit mean time/Tmn,CFR,Tmn rest,Tmn hyp,图示,Tmn rest,Tmn hyp,1.,静息时弹丸式注射,2.,最大充血状态下弹丸式注射,IMR,和,CFR,的测量,最大充血状态,长效的充血药物,!,手术步骤,1.,注射器抽,3ml,生理盐水（室温）,通过导引导管注射，检查温度是否能够最少下降,2,，同时,将导引导管内温暖的液体冲洗干净。,注射器抽,3ml,生理盐水,按,REC,键开始记录,按照屏幕提示,.,快速稳定的注射生理盐水,重复,3,次，之后不需要按
11、,STOP,键停止记录。,2.,基线测量,手术步骤,手术步骤,静脉给最大充血药物，达到并保持最大充血状态，注射,3ml,生理盐水，把温暖的液体从导引导管中冲出，然后按,Rec,键开始记录,，按照屏幕提示快速稳定的注射,3,次,3ml,生,理盐水。数值合格后，按,STOP,键停止记录。,3.,最大充血状态测量,手术步骤,4,.,手工计算,FFR,数值会自动在屏幕显示，,IMR,数值需要手工计算,IMR=Pd,（压力导丝数值，绿色）,x Tmn(,最大充血,状态，,Hyp),IMR=P,d,x T,mn,=32 x 1.55=50,IMR=50,Peak CK=3754,Initial EF=37
12、%,F/U EF=37%,重新测量某一数值（如果与其他,2,个数值相差超过,30%,），移动光标到需要重新测量的数值上，按,REC,键，注射生理盐水，这时需要按,STOP,键。,如果只是测,IMR,，开始把光标移动到,Hyp,处，,3,次注射,完成后按,STOP,键，然后选择,YES,。,手术步骤,第一次球囊扩张时，使用压力导,丝输送球囊，连接导丝尾端，达,到最大充血状态后，扩张球囊，,这时显示的,Pd,数值，是侧枝循环,血流,Pw,如果不测量,Pw,，要在支架后，尽,可能解除冠脉狭窄的情况下，测,量,IMR,手术步骤,在屏幕左下角显示，指导操作过程,常规信息,按,REC,键,开始记录，,注射
13、触发,没有激活,当准备好时,注射生理盐,水，注射触,发已激活,检测到注射，,等待温度回,到正常值，,大概,6,秒,开始最大血,管扩张，按,REC,键，注,射触发没有,激活,按,STOP,键,结束手术，,观察结果，,注射触发没,有激活,按,REC,键替,换一个已经,存在的注射,值，注射触,发没有激活,错误信息,温度下降小于,1,注射速度过慢,温度恢复正常,的时间超过,8,秒,Tmn,小于,0,1,秒。,把传感器,放到更远的位,置。,和错误信息同,时出现,注射盐水后没有反应,显示”Inject Now”,医生注射完盐水，有下降的温度曲线，但是没有,进一步反应,原因,头端感受器或导丝杆上的温度下降不
14、够迅速，不够多，不足以激活记录,功能,解决方法,?,提高注射速度，弹丸式注射,3-5,毫升生理盐水,?,提高注射量（,3-5,毫升）,?,温度更低的生理盐水,(,室温,20oC),?,观察,Guiding,位置,1,0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,错误信息,”Slow Injection”,注射后显示”Slow Injection”,原因,:,导丝杆上的温度没有足够快的恢复到最小值。这意味着从开始注射，到温,度恢复正常时间太长,(0.6,秒,),?,注射太慢，杆上温度降低的时间太长,?,注射速度不均匀，温度不断变化，迟迟恢复不了正常,?,注射盐水量太大，温度降低时间过长,解决方法,:,
15、?,提高注射速度，弹丸式注射,3-5,毫升生理盐水,?,平均稳定的注射速度,?,降低注射量（,3-5,毫升）,1,0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,错误信息,”,Tmn value too low,”,注射后显示”,Tmn value too low,”,原因,:,Tmn value,小于,0.1,秒,?,感受器里,Guiding,口太近了,?,将感受器放到更远的地方,1,0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,错误信息,IMR,局限性,?,有创,?,不同血管数值会有变化么,?,?,不受冠脉狭窄影响,冠脉楔压,如何和为什么要测量冠脉微循环,?,微循环情况可以很容易，可靠的通过测量,IMR,得到。,?,在稳定患者中，同时测量,FFR,和,IMR,可以指导治疗。,?,IMR,可以预测急性心梗的预后；新近的数据表明，在稳定,性患者,PCI,中也适用。,Take Home Messages:,谢,谢,
