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1、机 密家庭财务风险评估问卷客户编号： 寿险规划师： 日 期： 我的承诺：我一定遵守相关法律规定，未经您允许：一、绝对不会将您的资料用于与家庭财务风险管理无关的事项；二、绝对不会将您的资料泄漏给不相关的第三人。服务原则：一、此次服务由受过良好训练的专业人员提供，决不会强迫您购买任何东西二、相互了解是良好合作的第一步财务风险管理 遗嘱 紧急基金 储 蓄股票 证券房 地 产期 货 古董家庭理财金字塔收入支出家庭财务风险子女教育费支出养老金支出医疗费用支出收入中断客户资料姓名 生日 身份证号码 住址 电话 职业（公司名称） 公司地址 电话 配偶职业（公司名称） 公司地址 电话 您的房子是自己购买的的吗
2、？（是/不是），有房屋贷款吗？（无/有）贷款金额： 元还有 年还清。租金： 元/月基本保险资料（一） 25岁 55 岁基本保险资料（一）1您是否购买过汽车保险？ 2您是否购买过人寿保险吗？（如果没买过直接转到问题5） 3您以前为什么会买保险呢？ 4您和以前的代理人还有联系吗？您对他/她的服务还满意吗？ 5您工作的单位是否有团体保险呢？ 家庭成员（若有不同地址请注明）：姓 名 关系 出生年月日 保险种类/保额/每年保费 受益人1、 2、 3、 4、 子女教育（二）1、您的孩子今年多大了？ 2、您准备送他/她到国外读书吗？是 否3、您认为孩子将来的教育费用支出，会给您带来家庭财务风险吗？（如果答“
3、不会”则结束问卷二）会 不会4、您认为为孩子的教育金做专门的财务安排是否重要呢？（如果答案不是“很重要”则结束问卷二）不重要 无所谓 很重要5、您有没有为此做过专门的准备呢？ 有 是专门的（则结束问卷二） 没有 不是专门的6、您准备什么时候为子女教育金做专门的安排呢？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在 三个月 一年后 二年后人的教育程度与未来的成就密切相关，为子女准备教育费用是父母的责任。其他信息:医疗（三） 1、您是否参加了社会医疗保险? 是/否2、您有没有参加商业医疗保险或其他补充保险的计划? 是/否如果答“是”则继续问：报销/年 元； 津贴日额 元； 大病给付 元 3、您对目前拥有的
4、医疗保障满意吗？（如果答“很满意”则结束问卷三）很满意 较满意 不满意4、您认为大额医疗费支出，会给您带来家庭财务风险吗？（如果答“不会”则结束问卷三）会 不会5、为大额医疗支出做专门的财务安排，您认为重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷三）不重要 无所谓 很重要6、您准备什么时候为大额医疗支出做专门的财务安排呢？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在 三个月 一年后 二年后您曾经住过院吗？ 当您或者您的家人必须住院治疗时，如果您还可以选择医疗品质，您会选择 医院， 病房，您会要求指定医生吗？（会/不会）您对医疗品质有特别的要求吗？ 其他信息:退休计划（四）1、您希望 岁退休，距离现在还有 年
5、2、您太太（先生）希望_岁退休,距离现在还有_年3、您预期退休后每个月的生活费是 元。4、您预期公司退休金与社会养老金有 元。5、您希望退休后的生活水平是下降、维持还是略有提高？下降 维持 提高6、为退休做专门的财务安排，您认为重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷四）不重要 无所谓 很重要7、您是否已经为养老做了专门的财务安排？ 有 足够（结束问卷四） 没有 还必要补充 8、如果建立专门的补充账户，您希望以后每月的养老金总额是多少？1000 2000 3000 5000 9、您准备什么时候为退休金做专门的安排？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在 三个月 一年后 二年后 其他信息:收入中断（
6、五）1、假如收入中断,会给您带来家庭财务风险吗?（如果是“不会”则结束问卷五） 会 不会2、您是否已经为此做了专门的财务安排？ 是 足够 否 还有补充必要3、夫妻收入比例（夫妻收入对家庭总收入之比例）本人 配偶 家庭保障需求： 需 求 额A、生活费用：您的家庭（受抚养人）支付生活所需，如衣、食、家用开销、税、父母赡养等。 B、住宅费用：维持合适的、永久的住宅所需要金额，或长期负担房屋租金所需的金额。 C、教育费用：完成您的孩子教育所学杂费。 D、贷款/负债：清偿所有贷款与负债所需要费用。 E、紧急费用：给配偶的紧急款项（通常6个月生活费） F、最后费用：可用来支付丧葬费用及最后医疗费。 家庭保
7、障需求总额（AF）： 减：现有保险 （社会保险） 待添加的隐藏文字内容3 （商业保险） 减：流动性资产 （估计值） （家庭保障需求总额现有保险流动性资产）家庭保障需求净额 4、为收入中断做专门的财务安排重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷五）不重要 较重要 很重要5、您准备什么时候专门为收入中断做安排？现在 三个月 一年后 二年后其他财务目标（六）财务目标 需求金额 投资年期 投资回报率/风险属性 投资方式 （整笔投资/定期定额） （整笔投资/定期定额） （整笔投资/定期定额） （整笔投资/定期定额） 问卷质量评估表 评估问卷中，是否有些问题你以前没有想过而提醒了你?是( ) 否( )在服务流程和问卷设计上还有哪些可以改进的地方？您认为同样的服务对您的亲朋好友是否也有帮助?是( ) 否( )您愿意为亲朋好友推荐这项专业服务吗？是( ) 否( ) 介绍名单推荐人： 姓名 年龄 电话（手机） 职业 电话（公） 地址 已（未）婚，子女及抚养亲属人数 。与推荐人关系 姓名 年龄 电话（手机） 职业 电话（公） 地址 已（未）婚，子女及抚养亲属人数 。与推荐人关系 姓名 年龄 电话（手机） 职业 电话（公） 地址 已（未）婚，子女及抚养亲属人数 。与推荐人关系
