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1、六盘水市人民医院,肿瘤血液科,01,月护理查房,查房时间：,2020,年,01,月,23,日,查房地点：肿瘤血液科病房,主查房人：刘,瑶,查房目的,?,评价患者的治疗效果,?,评估患者的病情，为其提出新的护理诊断提,供依据,?,为患者制定新的、合理的护理措施,?,熟悉查房的流程,巨幼细胞性贫血,?,3,一般资料：,患者王庆芳，男，,66,岁，汉族，已婚，出生,于山东泰安，现居住于贵州省六盘水市钟山区，因,“头昏、乏力,5+,月”于,2020,年,01,月,22,日,12:15,步,行入院，病史由自述，记录及时、详细可靠。,主,诉：,头昏、乏力,5+,月,现病史：,患者,5+,月前患者因感冒受凉
2、后出现乏力、头昏，表现为,行走、上楼后气喘、呼吸困难、四肢无力、伴有头昏、头,昏呈间断性，上楼或走下坡路时加重。患者诉蹲下起身时,感头晕，看物时旋转，休息后缓解，无咳嗽、咳痰，畏寒,发热、于当地医院输液治疗后好转（具体不详）。现为进,一步诊治入院，拟“贫血原因”收入我科，病来精神、饮,食欠佳，小便次数增多，夜间,3-4,次，体重增减不详。,既往史：,1,年前因“灌装动脉粥样硬化性心脏病”于贵州省,人民医院安置“心脏起搏器”，术后恢复顺利，否认“高血,压、糖尿病、脑血管病、精神病”等病史,;,否认“肝炎,疟疾,结核、伤寒”等传染病史,;,否认手术史、外伤史、输血史,否,认过敏史,预防接种史不详。
3、,个人史,:,生长于原籍,久居本地,无疫水、疫源接触史,否认冶,游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。否认工业毒物、粉尘,、放射性物质接触史。,家族史,:,兄弟、姐妹体健，否认家族成员中有类,似疾病或家族遗传倾向的疾病。,婚育史,:,适龄结婚，配偶体健，子女均体健。,体格检查：,T:36.6,P:,75,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:146,/74mmHg,一般情况,:,发育正常,营养良好,慢性病容,表情自,如，自主体位,神志清楚,表情自如,查体合作，步,入病房。,皮肤及粘膜,:,全身皮肤苍白，无皮疹、皮下出血,。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黃染,无明显肝掌,无明显蜘蛛痣。,辅助
4、检查：,心电图示,:,窦性心律,75pm,。,初步诊断,:,1.,巨幼细胞性贫血,诊疗计划,:,1,、一级护理，向患者家属充分交代病情。,2,、完善血常规、凝血功能、生化等检查。,3,、改善血管通透性：维生素,C,。,4,、追问患者血常规，必要时输成分血。,5,、请上级医师查房。,查体：一般情况可，生命体征平稳；神情，自动体位，慢性病,容，贫血貌，无恶心、呕吐等不适；,双肺呼吸音清，未闻及杂音，双肺无水肿；,心率,94,次,/,分，未闻及杂音；,腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，病理征（,-,）,血常规显示,HGB71g/L,下降，生化显示血清铁低，凝血功能,无异常。,定义,?,巨幼细胞
5、性贫血是由于脱氧核糖核酸（,DNA,）,合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏,维生素,B12,或叶酸所致，亦可因遗传性或药物,等获得性,DNA,合成障碍引起。又名大细胞正色,素性贫血。,?,维生素,B12,缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少,见，由于内因子缺乏的恶性贫血（,pernicious,anemia,）在我国极为罕见。而在欧美，维生素,B12,缺乏或有内因子抗体者多见。,?,12,叶酸的代谢,?,人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如,菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。,成人每日需叶酸,50,200g，储存于肝细胞内，,储存量仅,5,20Mg,，因此营养性巨幼细胞贫血,主要由
6、叶酸缺乏引起。,?,13,维生素,B,12,的代谢,?,作用：同型半胱氨酸甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。,?,来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。,?,需要：,ug/,日。人体内贮存量有,4-5mg,，不易缺乏。,?,吸收：,1,蛋白结合,胰蛋白酶作用下,内因,子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃壁细胞分,泌。,?,14,维生素,B12,的代谢,影响维生素,B12,吸,收和转运的因素,胃肠疾病导致,的胃酸、胃蛋,白酶分泌减少,全胃切除,内因子,完全缺乏,胰腺分泌胰,蛋白酶缺乏,?,15,发病机制,?,叶酸和维生素,B12,在,DNA,合成中的作用：,dTTP,减少，,DNA,复制,减慢，核
7、分裂时间延,长，而浆内,RNA,和蛋,白质合成并无障碍，,因而形成“核幼浆老”,的巨幼变血细胞。,?,维生素,B12,脱髓鞘，造,成神经功能障碍。,?,16,发病机制,叶酸或维生素,B12,缺乏,DNA,合成障碍,核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血,?,17,病因,1.,摄入不足；,2.,需要量增加；,3.,吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子,抗体形成（恶性贫血）；,4.,代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；,5.,利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗,药物影响等。,?,18,临床表现,1.,贫血,2.,消化系统症状：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌,面光滑如镜面、恶心、腹胀、腹泻等,；,3
8、.,神经精神系统症状：维生素,B12,缺乏时，手足对称,性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走困难等,周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性,表现。,注：维生素,B12,缺乏时，出现神经系统症状；,叶酸缺乏时，不出现神经系统症状。,?,19,血象,红细胞,RBC、Hb，,MCV,增大、,MCH,增高、,MCHC,正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红,细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡,玻氏环偶见。,网织红细胞正常或轻度增高。,粒细胞,粒细胞数目一般正常、减低、增高。中性粒,细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶,5,叶者超过,5,即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的,病
9、例可见巨型中性中、晚幼粒细胞。,血小板,血小板数正常或减低，可见巨大血小板。,注：严重者三系减少。,?,20,大细胞、过分叶,?,21,巨晚幼红细胞、豪胶小体、卡波环,?,22,骨髓象,?,红细胞系统：,巨幼红细胞的形态特征为：,?,胞体大，胞质丰富；,?,胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色,质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核,着色较正常幼红细胞浅；,?,核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。,胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点,粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细,胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼
10、变，以巨,晚幼粒和巨杆状核细胞多见。可见部分分叶核细胞分叶过多，,常为,5,9,叶以上。,巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过,多（正常在,5,叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核,细胞产生的血小板功能不佳。,?,23,?,24,?,25,?,26,?,27,骨髓铁染色,?,细胞外铁：增高,?,细胞内铁：增高,?,28,其他检查,?,叶酸,?,维生素,B12,?,促红细胞生成素（,EPO,）,?,29,鉴别诊断,?,1.,缺铁性贫血：,贫血为小细胞低色素性，血清,铁蛋白12mol/L，骨髓铁染色显示骨髓小粒,可染铁消失，铁剂治疗有效。,?,2.,再生障碍性贫血：全血细胞
11、减少，网织红细,胞百分数,0.01,，淋巴细胞比例增高，骨髓多,部位增生减低，造血细胞减少，一般抗贫血治,疗无效。,?,30,疗效判定,?,网织红：,4-6,天上升，,10,天达高峰；,?,骨髓巨幼变迅速改变；,?,血象：,1-2,个月内恢复正常。,?,31,?,32,?,33,?,34,?,35,三,护理诊断,/,问题,1.,营养失调：低于机体需要量,与铁摄入不足、吸收不良、需要,量增加或丢失过多有关,2.,活动无耐力,与贫血引起全身组织缺氧有关,3.,口腔黏膜受损,与贫血引起口腔炎、舌炎有关,4.,有感染的危险,与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关,5.,潜在并发症：贫血性心脏病,四,护理措施
12、,1.,饮食护理,-,纠正不良饮食习惯；,-,增加含铁丰富食物的摄取；促进食物铁的吸收,2.,铁剂治疗的配合与护理,1,营养失调,：,低于机体,需要量,2,-,口服铁剂；,-,注射铁剂,3,4,3.,原发病的治疗配合与护理,-,原发病的治疗是有效根治缺铁,性贫血的前提和基础,4.,病情观察,-,治疗依从性、治疗效果及不良反应、症状和,体征、生化指标等,活动无耐力,与贫血引起全身,组织缺氧有关,?,休息与活动,合理休息与活动,，减少机体的耗氧量,?,给氧,五,健康指导,饮食指导,均衡饮食，荤素结合,1.,疾病预防指导,易患人群食物铁或口服铁剂的预防性补充,相关疾病的预防和治疗,提高病人及家属对疾病的认识，让病人及,家属主动参与疾病的治疗与康复,自觉症状（原发病的症状贫血的一般症状及缺铁,2.,疾病知识指导,3.,病情监测指导,性贫血的特殊表现等），静息状态下呼吸与心率,的变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等,?,40,
