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1、PTCD病人的护理查房,概述,PTCD经皮肝穿刺胆道引流。是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。,2,1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,3,禁忌证1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹
2、水者。2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。,手术步骤手术大致步骤：1.取右上腹经腹直肌或肋缘下斜切口。2.显露肝十二指肠韧带，用生理盐水纱布填塞于网膜孔内。3.切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前面的腹膜，剥离，可看到胆总管。在距十二指肠上缘1cm处，常规穿刺，如抽出胆汁，即可确认是胆总管。4.取出胆石或蛔虫：尽量将所有的胆石全部夹出或挖出。5.用生理盐水加压冲洗胆总管，放置“T”形管。6.关闭腹腔：以生理盐水冲洗腹腔。在胆总管附近放乳胶管引流，并将“T”形管用皮肤缝线结扎固定。逐层缝合腹壁切口。,患者在DS
3、A下、常规消毒铺巾，经引流管推注20ml造影剂及生理盐水，可见肝内外胆管扩张；予以引入导丝至胆总管下端，更换10.2F猪尾巴导管；复查造影可见引流管位置尚可；术毕，病员安返病房。,术后并发症感染、胆道出血。术后护理监测患者的体温，如术后T形管引流量突然减少，患者发热、上腹胀痛时。可能为T形管堵塞，应及时处理。,术后饮食饮食为含蛋白质、碳水化合物为主的低脂食物。多吃新鲜蔬菜水果，戒烟酒。,病例回顾,基本信息：,病史回顾,现病史：入院前1-周患者自述无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰症状，咳黄白色粘痰，痰多不易咳出，并有腹胀、腹痛不适，腹痛以右上腹部阵发性胀痛为主，感反酸、呃逆不适，无畏寒、发热、潮热、
4、盗汗，无恶心、呕吐，无咯血、胸闷、心悸、胸痛，无头晕、头痛、黑朦，无腹泻、黑便等不适，院外口服药物（具体不详）治疗后症状缓解不明显，故今为求进一步诊疗，门诊以“肺部感染；胆道感染”收入我科住院进一步诊疗。病来精神、饮食及睡眠一般，二便正常，体重无明显增减。既往史：4+年前因“胆囊结石，胆总管结石”于我院肝胆外科行“胆囊切除+胆道探查术+PTCD引流术”，近日PTCD引流管体外部分有破损及漏液，引流量近4+日较前明显减少；4+月前于我院住院治疗并诊断为“胆总管下段占位、左肺门占位性病变、肝功能不全”；诊断为“高血压病”3+年，最高达180/？mmHG，平素口服降压药物治疗（具体不详），自述血压波
5、动于120-145/？mmHg。,体格检查入院：体温36.8，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg神志清楚，中上腹部及右上腹部压痛，右上腹部明显，无压痛、反跳痛及肌紧张，余腹部无压痛，右上腹部引流管口皮肤有少许渗液，引流管欠通畅。,主要诊断1.胆道梗阻伴感染 PTCD引流术后；2.胆总管下段占位性病变3.胆总管下段结石4.肺部感染。5.急性胃粘膜病变。6.左肺门占位性病变7.高血压病3级 8.低钾血症。,Company Logo,入院评估,自理能量评分：65分跌倒/坠床评分：5分压力性损伤评分：19分疼痛评分：2分非计划拔管评分：15分病员因：“反复咳嗽、咳痰、腹胀、腹痛1
6、-周”入院，遵医嘱予以：内科护理常规，一级护理，清淡饮食，吸氧，告病危，记24小时尿量，安置心电监测，防坠床，防跌倒，防走失，病员带入胆道引流管，辅料处有少许渗液，协助病员翻身，保护受压皮肤，嘱留陪伴，加固床档保护，已行入院宣教并签离院责任书。,.辅助检查,心电图：窦性心律，HR75bpm。血常规N%79.2%；电解质：K2.86mmol/l；肾功：尿素9.97umol/l，肌酐正常。CRP、PCT、BNP、心肌酶、血淀粉酶、脂肪酶、肌钙蛋白未见明显异常。,治疗经过,2020-03-09 T 36.8 P:82 次/分,R:20 次/分,BP:130/72 mmHg,SPO2:97%,吸氧:2
7、 升/分,病员神志清楚，精神差，诉腹痛稍缓解，PTCD引流管体外部分有破损及漏液，嘱勿牵拉折叠，协助翻身，受压皮肤完好，指导注意休息，注意保暖，加强陪伴，尿量1200ml,护理诊断：一、疼痛：与管道不通畅，胆汁排出不畅有关护理措施：保持管道通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道，保持引流管口与引流袋60-70cm的有效引流距离，观察胆汁引流量，颜色、性状。护理评价：疼痛有所缓解。,护理诊断：二.气体交换受损一与气道阻塞、通气不足、分泌物过多、肺泡呼吸面积减少有关。三.清理呼吸道无效与分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。护理措施：嘱患者多饮水，指导有效咳嗽,协助患者取舒适卧位,;或患者取坐位,两腿
8、上置枕顶住腹部,使膈肌上升,咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。密切观察病员咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以 及咳痰是否顺畅 护理评价：病员痰液能咳出。,护理诊断：四：活动无耐力：低于机体需要量 与长期带管，机体消耗量增加有关护理措施：1、嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧。2、保持情绪稳定 3、鼓励协助病员床上活动护理评价：病员能在床上及床边活动。,护理诊断：五：有受伤的危险：患者入院跌倒评分护理措施：1、病员卧床休息，双床档保护。2、24小时床旁陪护效果评价：病员未发生坠床跌倒等意外,护理诊断：六、电解质紊乱：护理措施：1、定时检查病员电解质 2、准确记录病员管道引流量及尿
9、量效果评价：病员电解质紊乱及时纠正。,护理诊断：七：有管道滑脱的危险护理措施：1、妥善固定管道，做好病员宣教 护理评价：管道未发生滑脱。,3月10日请介入科会诊协助解除胆道梗阻（更换破损引流管）治疗同前，护理措施及诊断同前。尿量1500ml3月11日患者诉感咳嗽、咳痰、腹胀腹痛等不适症状有所缓解 尿量1200ml,3月12日 08:30:07T 36.8 P:80 次/分,R:20 次/分,BP:122/64 mmHg,SPO2:95%病员神志清楚，病员在陪同下至介入室行胆道引流管更换。11:25:54 病员安全返回病房。神志清楚，半卧位，吸氧通畅，病员胆道引流管固定在位通畅，嘱其勿牵拉折叠引
10、流管，病员未诉腹痛不适，无恶心呕吐。协助翻身拍背，予以床档保护。嘱其留成人陪伴。2020-03-12 17:53:27 P:85 次/分,R:21 次/分,BP:132/69 mmHg,SPO2:95%,吸氧:2 升/分,病员神志清楚，诉腹痛，告知医生，遵医嘱予曲马多100mg,肌肉注射18:23诉疼痛缓解尿量1300ml,护理措施：观察胆汁的量、颜色及性状，如果有胆道出血、感染的胆汁呈褐色浑浊状，如肝功能下降胆汁可变的稀薄；观察患者皮肤、巩膜有无黄染、粪便颜色是否正常；观察腹部有无腹膜炎表现；观察引流管周围皮肤有无胆汁溢出侵蚀皮肤。,3月13日 患者诉感咳嗽、咳痰及腹胀、腹痛等症状明显缓解，
11、精神、饮食、睡眠尚可，PTCD引流管引流通畅 尿量1200ml PTCD 800ML,护理诊断：有感染的风险：与安置PTCD管道有关护理措施：1、保证管道引流通畅，防止曲折、受压、堵塞 2、观察辅料清洁情况，如有渗血渗液及时更换 3、定时更换引流袋效果评价：病员未发生管道相关性感染,健康教育,1饮食根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等2休息与活动根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。,健康教育,3指导 教会患者妥善固定PTCD引流管充分引流；每日观察胆汁量、颜色及其重要性，做好记录，如出现异常应及时就诊；出院后定期门诊复查；更换2次/w引流袋严格执行无菌操作；指导养成良好的工作和休息规律。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压,谢谢聆听！,
