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1、5Why问题分析法,2023/3/25,1、5Why分析法简介2、5Why解决问题的方式和步骤3、5Why的应用原则和要点4、5Why经典案例解析5、5Why的精髓,目录,2023/3/25,经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？大野耐一（丰田生产方式主要创始人之一）大野耐一参观某个生产厂家的故事！,2023/3/25,观察现场、了解现场说起来简单，可实际上，真正落实到现场有哪些问题、需要怎样改善就没有那么容易了。只有发现了问题，才能够运用自己的知识和经验去解决。所以，发现问题对于改善来说至关重要。一定要仔细观察，看到问题的本质。在重复这项工作的过程中自然就实现了改善。“观看”、“
2、观察”、“审视”，随时训练自己透彻了解现场的能力，这才是丰田方式。,2023/3/25,5Why分析法简介,2023/3/25,5Why简介：,5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作：为什么为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。,2023/3/25,5Why
3、的起源：,5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少要问5个为什么。”大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是著名的“五个为什么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。,2023/3/25,5Why的关键：,鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。,2023/3/25,5Why简介：,用中国古代的成语来说就是：“打破
4、沙锅问到底”的习惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。,2023/3/25,5Why的应用：,5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本原因分析和调查。,2023/3/25,表面问题,潜在原因,现象(可感觉，可衡量),一次因(近因),N次因(根因),问题表象,直接原因,中间原因,根本原因,为什么要学习和使用5why：问题冰山,2023/3/25,1、不是所有人都十分精通6个西格码术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展,1、5Why图表会把因果路径简单地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不
5、需要技术细节,1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题3、重视潜在的系统性问题,为什么要学习和使用5why：,顾客需求,大众语言,格式易懂,5why分析法的优点,2023/3/25,为什么要学习和使用5why：,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。,传统的方法 系统方法,问题,问题,解决方法（一劳永逸）,解决方法（“快速解决“）,2023/3/25,为什么要学习和使用5why：,系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，但并非唯一的途径。,问题比率,50,100,树立习惯和纪律,采取简单方法,应用高级工具,5why
6、 3 C（问题/原因/对策）,系统的问题解决方法 传统的质量控制工具,试验设计 田口法,经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于纪律性和实施。,2023/3/25,5Why解决问题的方式和步骤,2023/3/25,5Why问题解决方式：,把问题想像成一座冰山,现在,问题,紧急处理,测量/观察,现象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,过去,一次因（近因）,治标对策（暂时）,改善行动,防呆/防错设计,n次因（远因）,治本对策（永久）,2023/3/25,5Why漏斗：,了解情况抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根本原因,问题发生
7、在哪块？,“去看“问题,基本情况调查,5WHY根本原因调查分析,原因调查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策/纠正措施,流程标准化/吸取教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,5W2H5M1E,5Why,问题纠正,预防措施,Error proof FMEA,2023/3/25,5Why解决问题方式：,系统解决问题 5WHY,为什么会发生（失效链/技术层面）,为什么体系允许(过程/流程/职责/资源),为什么会流出（检验/试验/抽检）,2023/3/25,5Why解决问题方式：,
8、2023/3/25,5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析,为什么该特定问题会发生？,人、机、料,为什么该问题没有被检查、检验到？,方法,为什么管理体系、流程会允许该问题发生？,环境,2023/3/25,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5Why解决问题方式：对原因的细分,发现的问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,2023/3/25,5Why应用步骤：,4个大的步骤：1、说明问题并描述相关信息。2、问“为什么”直到找出根本原因。3、制定对策并执行。4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总结。,大
9、家认为哪一步比较容易犯错呢？,2023/3/25,准确的认识问题，是解决问题的前提。我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。阿可夫,5Why应用步骤：,2023/3/25,5Why应用步骤：,千万别忽视第一步：要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样！千万别忘记第一步,2023/3/25,第一部分 把握现状：,第一步：识别问题 在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。问：我了解什么？,2023/3/25,第一部分 把握现状：,第二步：阐明问
10、题 过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。问：实际发生了什么？什么应发生？,2023/3/25,第一部分 把握现状：,第三步：分解问题 在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。问：我还要对问题了解什么？那里还有其它问题吗？,2023/3/25,第一部分 把握现状：,第四步：查找原因要点(PoC)现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：我们需要去哪里？我们需要了解什么？谁可能会有有关此问题的信息？,2023/3/25,第一部分 把握现状：,第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向，问：谁？那一个？什么时间？多少频次？多大量？,在问“WHY
11、”之前，问以上这些问题很重要。,2023/3/25,第二部分 原因调查：,第六步：识别和确认异常事件的直接原因 如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。问：问题为什么发生？我能看到问题的直接原因吗？如果不能，我猜想潜在原因是什么？我怎么核实最可能的潜在的原因？我怎么确认直接原因？,2023/3/25,第二部分 原因调查：,第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。问：处理直接原因会防止再发生吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原
12、因会防止再发生吗？,2023/3/25,第二部分 原因调查：,第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？,2023/3/25,第二部分 原因调查：,第七步：确认你已经使用“Why”调查方法来回答这些问题。问：为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？,2023/3/25,第二部分 原因调查：5Why剥笋法,2023
13、/3/25,第三部分 问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？,2023/3/25,第三部分 问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？,2023/3/25,第三部分 问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题 跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？使用5Why分析法检查清单,2023/3/25,5Why分析法检查清单：,2023/3/25,5Why的应用原则和要点,2023/3/25,5Why的指导原
14、则：,1、总的指导方针：用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析；要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；不要认为答案是显而易见的；如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个相关部门组成的小组来完成分析；,2023/3/25,5Why应用指导原则：,2、原因能够被“因为我们能行”所代替吗？（当决定纠正措施时这个很有用）3、原因容易被理解吗？4、在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,2023/3/25,5,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,2023/3/25,5Why应用要点：注意-避免不自然
15、的推论,千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么：,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是2B的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,2023/3/25,5Why应用要点：避免对原因的追求牵涉到了人的心理,1、牵涉到了人的心理面，往往就导不出再发防止对策。2、为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的制度面等等。担当者很忙 作业者心情烦躁 检查人员在检查的时候想着其他的事情,2023/3/25,5Why应用要点：避免围绕问题本身，避免责任推
16、卸,XX问题发生了,为什么？,XXX部品XXX了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么？,为什么？,XXX部门没有预算,社长小气!,为什么？,为什么？,2023/3/25,5Why应用要点：注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2023/3/25,5Why应用要点：注意现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了“的事件描述其现象。,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个
17、地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,2023/3/25,5Why应用要点：分析要充分,分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。,2023/3/25,5Why应用要点：分析要充分,设备停机了,元件A偏离正确位置,设备过载,限度开关失效,更换限度开关,被加工粉末卡住,加工粉末的出口正好对着限度开关,移动限度开关位置,2023/3/25,5Why应用要点：对分析的结果进行确认,澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰,2023/3/25,5Why应用要点：对分析的结果进行确认,“三现原则”，现场确认分析改善的结果
18、。,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况，分析原因。,2023/3/25,5Why经典案例解析,2023/3/25,案例一：大野耐一运用5Why分析,一问：“为什么机器停了？”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”二问：“为什么超负荷呢？”答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够？”答：“因为润滑泵吸不上油来。”,2023/3/25,案例一：大野耐一运用5Why分析,四问：“为什么吸不上油来？”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢？”再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正
19、原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。,2023/3/25,案例二：“A车间地板上有一滩油”,2023/3/25,案例2-漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期磨损？,采购的时候只考虑报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,2023/3/25,对策：调整绩效考核指标。,质量合格率,成本降低率,案例二：“A车间地板上有一滩油”,2023/3/25,案例三：迟到,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,
20、起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚？,睡的太熟了，没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,2023/3/25,案例三：迟到,对策：换个时间如何？换种饮料如何？,2023/3/25,案例四：杰弗逊纪念馆,问题：“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”,2023/3/25,有很多蜘蛛，鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫，蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,
21、WHY,WHY,WHY,2023/3/25,对策：天未黑前拉上窗帘,案例四：杰弗逊纪念馆,2023/3/25,在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 但是顾客仍然不满意,案例五：“XYZ公司运用5个为什么”分析,2023/3/25,在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通
22、但是顾客仍然不满意,案例五：“XYZ公司运用5个为什么”分析,2023/3/25,顾客要求做一项5Why分析：,案例五：“XYZ公司运用5Why”分析,2023/3/25,但是，顾客仍然不满意。顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1上,案例五：“XYZ公司运用5Why”分析,2023/3/25,但是，顾客仍然不满意 顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现,案例五：“XYZ公司运用5Why”分析,2023/3/25,但是，顾客仍然不满意 顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生,现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成,案例五：“XYZ公司运用5Why”分析,2023/3/25,5Why的精髓,2023/3/25,5Why的精髓：,简单来说，就是多问几次为什么？通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。,2023/3/25,谢谢大家！,精益管理，点滴做起！,2023/3/25,
