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1、5Why分析法介绍,Date:Dec.17,2012,Slide 1,目录,一个故事,1,5WHY分析法介绍,2,5WHY在CQTS系统的应用,3,5WHY 练习,4,现代铁路两条铁轨之间的标准距离是1435mm,案例1,这是为什么呢,第一个Why,案例1,原来，第一条铁轨是英国的工程师造的，这是英国人的标准，那么他们为什么要定这个宽度呢？,第二个Why,案例1,原来英国的铁路是由建电车轨道的人设计的，而这个1435mm正是电车所用的标准。电车轨标准又是从哪里来的呢？,第三个Why,案例1,原来最先造电车的人以前是造马车的。而他们是用马车的轮宽做标准。好了，那么，马车为什么要用这个轮距离标准呢
2、？,第四个Why,案例1,因为如果那时候的马车用任何其他轮距的话，马车的轮子很快会在英国的老路上撞坏的。为什么？因为这些路上的辙迹的宽度为1435mm。,这些辙迹又是从何而来呢？,第五个Why,案例1,从古罗马人那里来的。因为整个欧洲的长途老路都是由罗马人为它的军队所铺设的，而1435mm正是罗马战车的宽度。任何其他轮宽的战车在这些路上行驶的话，轮子的寿命都不会很长。,案例1,可以再问，罗马人为什么以1435mm为战车的轮距宽度呢？原因很简单，这是牵引一辆战车的两匹马屁股的宽度。,案例1,等一下，故事到此还没有完结.下次你在电视上看到美国航天飞机立在发射台上的雄姿时，你留意看看在它的燃料箱的两
3、旁有两个火箭推进器，这些推进器是由一家公司设在犹他州的工厂所提供的。如果可能的话，这家公司的工程师希望把这些推进器造得胖一点，这样容量就可以大一些，但是他们不可以，为什么？因为这些推进器造好之后是要用火车从工厂运送到发射点，路上要通过一些隧道，而这些隧道的宽度只是比火车轨宽了一点，然而我们不要忘记火车轨道的宽度是由马屁股的宽度所决定的。因此，我们可以断言：可能今天世界上最先进的运输系统的设计，是两千年前便由两匹马屁股的宽度决定了。,案例1,目录,一个故事,1,5WHY分析法介绍,2,5WHY在CQTS系统的应用,3,5WHY 练习,4,5WHY起源 起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成
4、功的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功，5WHY也流行到世界各地。,丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。,5W分析的起源,5WHY起源,为什么-为什么分析，也被称作5个为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”
5、的语句都会定义真正的根源(通常需要至少5个“为什么”，但5个why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是10都没有抓到根原)。,5W分析的概念,5WHY目的,5W分析的地位,5WHY目的,5WHY分析思路,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,5WHY分析思路,一问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”,二问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”,三问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”,案例2：大野耐一运用5why分析,四问：“为什
6、么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”,五问：“为什么磨损了呢?”再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”,经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。,5Why经典案例解析,案例2：大野耐一运用5why分析,案例2-漏油,问题：“A车间地板上有一滩油”,5Why经典案例解析,案例3,案例2-漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期磨损？,采购的时候只考虑报价,为什么地
7、上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,5Why经典案例解析,案例3,案例4:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.为什么爆炸会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引
8、燃舱内的氧气,2.为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,4.为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.为什么加热器没有被关掉?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留
9、有氧气),10.为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.为什么加热器没有被关掉?,案例4:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸,1)分析是指不能凭随便想象来考虑现象所产生的主要原因 而是要有规则、有顺序、毫无遗漏地来分析 用原理和原则核实的同时，从理论上来查明。2)最后的为什么是现象所产生的根本原因。对此、必须能切实有效地阻止，(采取防止再度发生的对策。)3)生产现场的根本原因一般不是夹具、设备的零部件，而多为这些的设计构思、制造安装、操作方法、保养程序和方法（包括清扫、加油、拧紧和检查）等想法、做法、管理方法。4)在达到这样的状态之前不以多问为什么的形式来查明的话，
10、就不能得到持续性的效果。,5WHY 注意点,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,一个错误使用5
11、why的案例：一个人摔了一跤,5WHY 注意点,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定
12、会导致纸杯掉地上吗？,上述分析错在何处？,5WHY 注意点,目录,一个故事,1,5WHY分析法介绍,2,5WHY在CQTS系统的应用,3,5WHY 练习,4,“5 Why”分析的目的是什么?计划(D7)为什么设计的过程不能事先预测出缺陷？为什么你不能预测到该缺陷会发生?或者你是否想到过?(关注工艺流程图,过程控制计划，过程PFMEA，缺陷是何时发生的）探测(D4)为什么能发运走?为什么质量过程不能防止顾客远离缺陷品？为什么你不能在该缺陷保护顾客远离缺陷品？(关注制造了不合格品的缺陷)发生(D7)为什么制造过程不能防止制造出缺陷品?为什么你的制造过程会产生缺陷?(关注缺陷产生的过程),第三个 5 Why 是“如何策划过程”“计划,第二个 5 Why是“为什么缺陷逃逸“检查/反馈,第一个 5 Why 是“为什么制造出缺陷”“制造,目录,一个故事,1,5WHY分析法介绍,2,5WHY在CQTS系统的应用,3,5WHY 练习,4,!,生活中的5W,练习1:,EndThank You,
