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1、,胎盘的发育、解剖,和组织学结构及生理,1,胎盘的早期发育,?,卵子与精子在输卵管结合形成受精卵，受精后,第,3,天到达子宫时，已发育为桑椹胚，不久转化,为,胚囊,。,?,胚囊,逐渐埋入子宫内膜的过程称为植入，又称,着床。,?,胎盘的发育从,胚囊植入,开始。,2,3,?,胚囊腔的外围为滋养细胞将来形成胎膜和胎盘；胚囊的内表,面有一小团较大的细胞为成胚细胞将来发育成胚胎、脐带和,羊膜；成胚细胞来源的间充质和血管也参与胎盘的形成。,?,滋养细胞增殖并融合为合体滋养细胞开始于植入极，此处的,滋养细胞始终较厚，以后发育成为叶状绒毛膜，即胎盘；其,余部分较薄，并退化成为平滑绒毛膜，即胎膜。,?,在大多数
2、情况下，胚囊的胚极（即内细胞团所在的位置）与,植入极（先附着于子宫内膜的部分）是一致的，若不一致，,则形成异常的脐带附着，如偏心附着和边缘附着，严重时形,成膜状附着。,4,?,在胚囊附着及侵入子宫内膜的过程中，植入极的滋养细胞,分化为两层：外层的合体滋养细胞由相邻的滋养细胞融合,而成，直接与母体组织接触，内层不与母体组织接触者，,为细胞滋养细胞。随着胚囊的植入，细胞滋养细胞不断分,裂增生，并融合形成合体滋养细胞，在植入极，合体滋养,细胞不断增加，形成实性的团块，此时为,腔隙前期,（受精,后,6-8,天）。,?,受精后第,8,天，植入极增殖的合体滋养细胞团内开始出现,小的腔隙并逐渐扩大，同时将合
3、体滋养细胞分割成小梁，,此时称为,腔隙期,（受精后,8,13,天）。,?,当植入完成时（受精后第,12,天），整个胚囊表面转化为合,体滋养细胞，其内表面为不完整的细胞滋养细胞。,5,?,腔隙的出现将胚囊外围的滋养细胞分为,3,层：（,1,）原始绒毛膜,板，（,2,）腔隙系统及小梁，（,3,）滋养细胞壳。原始绒毛膜板,靠近胚囊腔，由内到外分别为胚外间充质，细胞滋养细胞层及,合体滋养细胞；外侧为腔隙系统，分隔腔隙的小梁初为合体滋,养细胞，以后细胞滋养细胞长入，在最外侧小梁连成一体成为,滋养细胞壳，与子宫内膜相连。,胚第,12-15,天,胚第,15-21,天,6,?,在植入过程中，滋养细胞壳的滋养细
4、胞溶解侵入母体组织，大量的合体细胞,或多核巨细胞远离滋养细胞壳，被认为是侵入的细胞滋养细胞融合而成。,胚第,18-,足月,7,孕,53,天孕囊,8,9,10,孕,48,天，滋养细胞壳,11,?,绒毛间质的扩展并不到达滋养细胞壳，小梁的远端部分始终保,持有成团的细胞滋养细胞，称为,细胞柱,，细胞柱保持增生活性，,是固定绒毛纵向生长的部位，也是绒毛外滋养细胞的来源。某,些游离的绒毛未被绒毛间质侵入，则形成,细胞岛,，其功能尚不,清楚。,胚第,12-15,天,胚第,15-21,天,胚第,18-,足月,12,孕,2,月余，示细胞柱,13,孕,3,月流产,14,孕,3,月流产,15,?,绒毛期,约始于受
5、精后第,13,天，小梁的滋养细胞增生加速，使得,小梁纵向增长并侧向分枝，形成原始绒毛树，这时的腔隙系统,转化为绒毛间隙。最初的绒毛仅由滋养细胞芽组成，称为,初级,绒毛,，,2,天后，来自原始绒毛膜板的间充质长入，形成,次级绒毛,，,约在受精后,18-20,天，在周围滋养细胞的诱导下，绒毛间质中,出现胎儿毛细血管，是,三级绒毛,的标志。,胚第,12-15,天,胚第,15-21,天,胚第,18-,足月,16,在以后的发育过程中，三级绒毛经,历复杂的分化，形成结构和功能都不,同的,5,种绒毛：,?,1.,间充质绒毛,?,2.,未成熟中间型绒毛,?,3.,干绒毛,?,4.,成熟中间型绒毛,?,5.,终
6、末绒毛,17,1.,间充质绒毛,?,主要见于妊娠早期新形成的绒毛，由滋养,细胞出芽，间充质长入并形成血管而生成。,间充质绒毛有完整的滋养细胞外套层，且,合体滋养细胞的核分布均匀，间质疏松，,不成熟，可含霍夫包（,Hofbauer,）细胞和,发育差的胎儿毛细血管。,?,间充质绒毛可分化为成熟中间型绒毛或未,成熟中间型绒毛,18,胚第,12-15,天,胚第,15-21,天,胚第,18-,足月,19,孕,50,天，间充质绒毛,20,2.,未成熟中间型绒毛,?,主要见于未成熟的胎盘中，是干绒毛的周,围延伸，在成熟胎盘的小叶中心，也可保,留少量，代表生长区。此型绒毛保留滋养,细胞套层，有大量细胞滋养细胞
7、，合体滋,养细胞的核均匀，无合体结节或血管合体,膜。间质量多疏松，有大量霍夫包细胞，,有毛细血管、细小动静脉,。,21,孕,24,周，未成熟中间型绒毛,22,孕,24,周，未成熟中间型绒毛,23,孕,33,周，未成熟中间型绒毛,24,孕,5,月余，未成熟中间型绒毛,25,孕,41,周胎盘，成熟胎盘的小叶中心,26,27,28,29,3.,干绒毛,?,连接绒毛膜板和周围绒毛树的部分，占成,熟胎盘绒毛组织的,1/3,。在绒毛膜板中央部,位下占的比例最大，组织学上，间质致密，,含有动脉、静脉或细动脉、细静脉，也可,有位于表面的毛细血管网。这些毛细血管,网可增生形成绒膜血管瘤或弥漫性绒膜血,管瘤病。,
8、30,31,4.,成熟中间型绒毛,?,绒毛干的周围分枝，大多数终末绒毛由此,发出，直径约,60-150um,，含毛细血管和细,小动静脉，间质极疏松，占了绒毛体积的,一半以上，血管腔占绒毛体积的一半以下，,合体滋养细胞结构一致，无合体结节或血,管合体膜。成熟胎盘中,1/4,的绒毛属于此型。,32,成熟中间型绒毛,33,成熟中间型绒毛,34,干绒毛、成熟中间型绒毛、终末绒毛,35,5.,终末绒毛,?,为绒毛树的终末分枝，从成熟中间型绒毛发出的,葡萄状的外生部分，含毛细血管，大多数窦状扩,张，占绒毛横断面的大部分。合体细胞薄，合体,细胞核不规则分布，可形成结节。血管合体膜易,见，终末绒毛开始出现于,
9、27,周，在正常的成熟胎,盘，终末绒毛占绒毛总体积的,40%,，横切面上,60%,的绒毛。终末绒毛为母体,-,胎儿物质交换的场,所，绒毛内血管腔至少占间质容积的,50%,。,36,37,38,39,以上各种绒毛发育的时间和顺序如下,?,1.,妊娠最初数周，所有的绒毛均为间充质绒毛。,?,2.,在妊娠第,7-8,周时，间充质型绒毛开始转化为未,成熟中间型绒毛，然后再转化为干绒毛。,?,3.,间充质型绒毛发育为未成熟中间型绒毛的过程,至妊娠中期末逐渐停止，但这些绒毛继续成熟为干,绒毛，仅有少量至足月时仍存在，作为小叶中心的,生长区。,?,4.,妊娠晚期初，间充质型绒毛开始转化为成熟中,间型绒毛，后
10、者作为终末绒毛的支架，随后不久，,终末绒毛开始出现，至足月时占大多数。,40,绒毛树,41,绒毛膜板和干绒毛,?,正常时，绒毛膜板被覆一层有光泽的羊膜，,其下方有一层纤维蛋白样物质附着。从表,面看，通常为红蓝色，有时可见绒毛膜板,下纤维蛋白沉着斑轻微隆起。从脐血管发,出,8-10,根动脉及相应的静脉，放射状伸向,胎盘缘，动脉在静脉之上走行。约有,40,个,大的初级干绒毛，从绒毛膜板发出垂直向,下，然后每个又发出,4-8,个次级干绒毛，并,与绒毛膜板走向平行。,42,43,?,组织学上，绒毛膜板和初级及次级干绒毛,由厚壁动脉和静脉及周围的胶原化的致密,的结缔组织组成。较难判断某血管为动脉,或静脉
11、，但一般静脉的壁较动脉的薄，围,绕干绒毛的滋养细胞大部分被纤维蛋白样,物所取代。大的干绒毛的远端为未成熟中,间型绒毛（种植于底板的固定绒毛）和成,熟中间型绒毛（第三级干绒毛），终末绒,毛发自成熟中间型绒毛。,44,绒毛膜板与,干绒毛,45,底板与固定绒毛,?,底板（母体面）深红色，平滑或呈鹅卵石,样。底板表面及相邻的绒毛间隙常有不同,程度的钙化，但无临床意义。底板有皱折，,形成裂隙，又叫,胎盘隔,，伸入胎盘实质，,偶见最远者可延伸至胎儿面。胎盘隔的成,分一般类似底板，包埋在胎盘隔内的底板,的滋养细胞可分泌清亮的液体，并形成胎,盘隔囊肿，无临床意义。,46,47,?,组织学上，底板含多种成分，包
12、括绒毛外,滋养细胞、蜕膜细胞、纤维蛋白样物质及,母体血管等，固定绒毛是初级干绒毛的最,远端延伸，附着于母体子宫内膜并常被内,膜所包绕，有两个不规则的纤维蛋白样物,质层：面向绒毛间隙的罗氏层和滋养细胞,与蜕膜细胞之间的尼氏层。,48,底板,与,固定绒毛,49,?,底板所附着的蜕膜中常见单核细胞背景，,但如有浆细胞就是异常，提示慢性蜕膜炎。,母面底板的破碎可能与胎盘残留有关，应,与临床医师沟通。底板中若滋养细胞与平,滑肌之间缺乏子宫内膜层提示胎盘粘连。,50,绒毛外滋养细胞,?,绒毛外滋养细胞见于平滑绒毛膜、绒毛膜,板、细胞柱、细胞岛、底板和胎盘床。,?,胎盘生物学家普遍用“绒毛外滋养细胞”,的名
13、称，而病理学家广泛应用“中间型滋,养细胞”的名称，两者大致等同。,51,52,胎盘种植部位的发育与组织学,?,胚囊植入时，其外围的滋养细胞在紧接母,体宫内膜处增殖，形成滋养细胞壳，其中,一些滋养细胞转化为侵袭性的绒毛外滋养,细胞（,extravillous trophoblast,，,EVT,），,临床病理医师习惯称之为中间型滋养细胞。,53,绒毛外滋养细胞,ExtraVillous Trophoblast,（,EVT,）,增殖表型的,EVT,侵袭表型的,EVT,间质滋养细胞（中间型滋养细胞）,小梭形滋养细胞,大多角形滋养细胞,多核巨滋养细胞,血管滋养细胞,血管壁滋养细胞,血管内滋养细胞,54
14、,绒毛外滋养细胞,ExtraVillous Trophoblast,（,EVT,）,增殖表型的,EVT,侵袭表型的,EVT,在正常胎盘形成中，增生和侵袭不会在同,一种细胞中共存，因而增生和侵袭的时间,和空间的分离限制了滋养细胞的侵袭深度。,这种时空的分离体现了妊娠中“正常”滋,养细胞的侵袭与“恶性”肿瘤的侵袭主要,的不同，后者的特征是增生和侵袭时空的,一致性。,55,?,生理性滋养细胞增殖表型细胞与浸,润表型细胞分开,?,肿瘤性滋养细胞既增殖又浸润,56,57,绒毛外滋养细胞,ExtraVillous Trophoblast,（,EVT,）,增殖表型的,EVT,侵袭表型的,EVT,间质滋养细胞
15、（中间型滋养细胞）,小梭形滋养细胞,大多角形滋养细胞,多核巨滋养细胞,血管滋养细胞,血管壁滋养细胞,血管内滋养细胞,58,绒毛外滋养细胞,ExtraVillous Trophoblast,（,EVT,）,增殖表型的,EVT,侵袭表型的,EVT,间质滋养细胞（中间型滋养细胞）,小梭形滋养细胞,大多角形滋养细胞,多核巨滋养细胞,血管滋养细胞,血管壁滋养细胞,血管内滋养细胞,59,?,间质,EVT,有三种不同的形态：（,1,）小梭形滋养细,胞，（,2,）大多角形滋养细胞，（,3,）多核滋养巨,细胞。小梭形滋养细胞侵袭性强，多见于孕早期，,大多角形滋养细胞侵袭性弱，多集聚于底板，为,孕晚期主要的,EV
16、T,，多核滋养巨细胞侵袭性弱，,位于侵袭的深层，可能是小梭形滋养细胞融合而,来。正常情况下间质,EVT,（中间型滋养细胞）可,浸润至子宫肌层的内,1/3,，可形成多核滋养巨细胞，,又称为胎盘部位巨细胞。,60,61,62,63,?,细胞柱的干细胞有双重功能,:,1.,为后来的侵袭提供滋养细胞,2.,为固定绒毛的绒毛滋养细胞起到生长带,作用,64,65,66,67,68,69,70,绒毛外滋养细胞,ExtraVillous Trophoblast,（,EVT,）,增殖表型的,EVT,侵袭表型的,EVT,间质滋养细胞（中间型滋养细胞）,小梭形滋养细胞,大多角形滋养细胞,多核巨滋养细胞,血管滋养细胞
17、,血管壁滋养细胞,血管内滋养细胞,71,?,血管内,EVT,可分为浸润血管壁的滋养细胞和形成,动脉内栓子的滋养细胞。由于浸润血管壁的滋养,细胞的蛋白水解活性，动脉壁平滑肌细胞消失，,代之以纤维蛋白样物质，血管腔的直径增大，甚,至可达原来直径的,5,倍。这些变化使原来柔韧的血,管转变为扩张的通道，无收缩能力，不受血管痉,挛的影响，蜕膜小动脉的“生理性转变”，保证,了胎盘的营养供给。种植缺陷、动脉生理性转变,不足将导致诸如子痫前期之类的临床病症。,72,73,74,75,76,?,胎盘种植部位的,EVT,免疫组化染色,CK,阳性，,hPL,阳性，可与蜕膜细胞相鉴别。,77,78,?,血管内的绒毛外
18、滋养细胞的功能是将螺旋,动脉转化为子宫胎盘血管，间质的绒毛外,滋养细胞的功能尚不清楚。控制绒毛外滋,养细胞的增殖、侵袭、和协同作用，是当,前的重要的兴趣领域，因为许多妊娠并发,症，从流产、子痫前期、到胎儿宫内生长,受限，都是早期滋养细胞浸润缺陷的结果。,尽管绒毛外滋养细胞在妊娠中可能有着重,要的生理功能，但目前我们对该领域的认,识还很肤浅。,79,80,纤维蛋白样物质,?,纤维蛋白样物质是人类胎盘最显著的成分之一,?,纤维蛋白样物质可见于以下部位,:,?,绒毛膜板下,?,绒毛周围,?,绒毛内,?,胎盘隔,?,细胞岛,?,面对绒毛间隙的底板的表面（罗氏纹）,?,细胞柱,?,底板的子宫胎盘接合处，
19、即母体细胞与胎盘细胞接合处（尼氏纹）,?,子宫胎盘动脉和静脉的血管壁内,?,胎膜（平滑绒毛膜）,81,?,纤维蛋白样物质包括两型：（,1,）纤维蛋白,型纤维蛋白样物质来自凝血连锁反应，主,要由纤维蛋白组成，又称纤维蛋白。（,2,）,基质型纤维蛋白样物质是,EVT,的分泌产物，,主要由胶原和细胞外基质的糖蛋白组成。,在所有上述部位可见比例不同的两型纤维,蛋白样物质。,82,?,纤维蛋白衬于所有合体滋养细胞层中断的,绒毛间隙，提示从母体血液而来,?,纤维蛋白样物质是,EVT,的分泌产物，包埋增,生后的,EVT,，仅见于发生滋养细胞迁移或侵,袭的地方,83,绒毛内的纤维蛋白样物质,?,足月时，高达,
20、3%,的绒毛的横切面中可见到,?,妊娠并发母体糖尿病、子痫前期等病症时，其绒毛内纤维,蛋白样物质的沉积增加，原因未明。,84,胎,膜,?,胎膜包括羊膜和平滑绒毛膜。,?,羊膜由单层鳞状上皮及其下的基底膜和约,5-,10,层细胞厚的疏松结缔组织组成。羊膜为,羊膜腔的衬里，被覆在胎盘绒毛膜板上及,胎膜的绒毛膜上，羊膜上皮还被覆于脐带,表面，羊膜实为胎儿皮肤在胚胎外的延伸。,85,86,?,平滑绒毛膜是在胎膜发育过程中，绒毛退,化所形成，由单核滋养细胞（胞浆为空泡,状或嗜伊红）加上少量的散在的萎缩绒毛,所组成；绒毛膜滋养细胞的下面为蜕膜,（蜕膜化的母体宫内膜），其上面为一层,无血管的结缔组织。绒毛膜
21、的结缔组织与,羊膜的结缔组织通过纤细的胶原原纤维连,在一起。,87,脐,带,?,脐带是连接胎儿和胎盘的纽带。脐带内有,2,条肌性,动脉和,1,条较大的薄壁的静脉，血管周围为华通胶。,脐带有一定程度的扭转，足月时平均,2.1,转,/10cm,。,切面上，动脉壁较厚，管径较细，以此与静脉鉴,别；动脉壁由外环内纵平滑肌组成，分娩时收缩,可阻断胎盘的血流。,2,条动脉间有交通，用来平衡,动脉间的循环，在,2,动脉中的,1,条未发育（单脐动,脉）或退化时可减少其不利影响。脐静脉可局部,扩张，形成脐带假结，并无临床意义。,88,?,脐带附着的部位通常近胎盘的中央，但也,可位于绒毛膜板的任何位置或胎膜上，膜
22、,性附着的脐带中的血管在妊娠时可因扭转,而闭塞或破膜时被撕裂，导致胎儿出血。,89,胎盘的血液循环,?,胎盘有母、胎双重血循环，两者的血液在,各自的封闭管道内循环，互不相通，通过,胎盘屏障进行物资交换。母体动脉血从子,宫螺旋动脉流入绒毛间隙，在此与绒毛毛,细血管的胎儿血进行物质交换后，经蜕膜,静脉至子宫静脉流回母体。胎儿的静脉血,经脐动脉及其分支流入绒毛毛细血管，与,绒毛间隙内的母体血进行物质交换后，成,为动脉血，经脐静脉流回胎儿。,90,(,引自,Benirschke K,主编,Pathology of the Human Placenta),91,92,胎盘屏障,?,胎儿血循环建立后，母血
23、与胎血之间始终,被,胎盘屏障,所分开，胎盘屏障有以下,5,层：,（,1,）位于最表层的合体滋养细胞层，内衬,于绒毛间隙，（,2,）细胞滋养细胞层（郎格,罕氏细胞），妊娠早期是完整的，妊娠中,晚期是断续的，（,3,）滋养细胞基底膜，,（,4,）结缔组织（,5,）胎儿血管内皮和基底,膜。,93,胎盘屏障示意图,(,引自,Benirschke K,主编,Pathology of the Human Placenta),94,(,引自,Benirschke K,主编,Pathology of the Human Placenta),95,胎盘的功能,?,一、内分泌功能,?,胎盘能合成类固醇激素（雌激素，孕激素）,和多种多肽类激素，如：人绒毛膜促性腺,激素（,hCG,），人胎盘催乳激素（,hPL,），,人绒毛膜催乳激素（,hCP,）人绒毛膜促甲状,腺激素（,hCT,），人绒毛膜促肾上腺激素等。,96,二、母胎间传送功能,（母胎间的物质交换）,?,胎儿通过胎盘从母血中获得氧气和营养物，,并排出二氧化碳和代谢物。,?,胎盘还可将药物从母血循环传送到胎血循,环，如麻醉药、水杨酸盐、巴比妥酸盐、,吗啡、磺胺药和抗生素等都易通过胎盘。,97,三、免疫屏障功能,?,胎儿作为一个同种异体移植物，没有受,到母体的免疫排斥反应，与胎盘的免疫,屏障功能有关。目前机理尚不太清楚。,98,99,
