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1、ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support)高级心脏血管救命术,xx 副教授,1,谢谢观赏,2019-6-6,Universal Algorithm通用流程,2,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,叫:评估反应叫:求救A:打开呼吸道(airway)B:评估呼吸(breathing)C:评估循环(circulation)D:电击去颤(defibrillation),3,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,A:打开呼吸道(airway)压额举颌 或 下颚推前B:评估呼吸(breathing)看听感觉2 Slow Breaths,4,谢谢观赏,2019-6
2、-6,通用流程,C:评估循环(circulation)脉搏循环征像:正常呼吸 自发动作 咳嗽（胸外按压）D:电击去颤(defibrillation)200J 300J 360J(for VF),5,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,6,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,A:呼吸道(airway)气管插管B:呼吸(breathing)确认气管插管评估氧气评估通气,7,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,C:循环(circulation)建立静脉注射急救药物VF/VT:Vasopression OR EpinephrineNon-VF/VT:EpinephrineD:电击去颤(defib
3、rillation)Drug-Shock-Drug-Shock,8,谢谢观赏,2019-6-6,通用流程,9,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,Hypothermia（低体温）,10,谢谢观赏,2019-6-6,定义,低体温：中心体温35一般水银温计：3542特殊传感器：鼓膜、直肠、食道Severity：Mild：3436Moderate：30-34Severe：30（86）,11,谢谢观赏,2019-6-6,处理流程,一般之处置检查神智，ABC（须检查3045秒）有脉搏者：按照低体温严重度给予反馈无脉搏者：CPR/电击去颤（VT/VF）体温30方可静脉给
4、药或继续电击,12,谢谢观赏,2019-6-6,一般之处置,除去湿衣物以干棉被保温维持水平姿势以免产生坐立性低血压避免大动作以免产生VF监控中心体温（耳/肛温）监控心律（needle electrode）,13,谢谢观赏,2019-6-6,回温,Mild（34-36）被动回温与主动体外回温Moderate（3034）被动回温与主动体外躯干回温（避免afterdrop）Severe（30）主动体内回温院外做主动体内回温仍属争议,14,谢谢观赏,2019-6-6,主动体内回温,温热之静脉输液（43）150-200cc/h温热潮温之氧气（4246）腹膜灌洗（KCL-free,每次2L）胸腔灌洗（ch
5、est tubes2）食道回温管回温Goal:35,15,谢谢观赏,2019-6-6,无呼吸，无脉搏：开始CPR,VT/VF：电击去颤（200-300-360J）插入气管内管以温热潮湿之氧气换气（4246）静脉注射给予温热之静脉输液（43）150-200cc/h主动体内回温至30方向静脉给药或继续电击,16,谢谢观赏,2019-6-6,Key Points,Not dead until warm and dead（32）ETT,NG,CVP,PCWP,TVP皆可引发VF低温之心脏对药物，节律器之刺激，或电击都可能无效相关：溺水，药物过量，酒精中毒，外伤Bretylium：对低体温产生之VF可能
6、有效Thiamine 100mg：恶病质者，酒瘾者,17,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,Near-Drowing（溺水）,18,谢谢观赏,2019-6-6,定义,Drowing 溺毙Near-drowing 溺水,19,谢谢观赏,2019-6-6,溺水之BLS：从水中救出,个人安全最重要使用运输工具船只救生筏冲浪板救生圈病患保持水平姿势,20,谢谢观赏,2019-6-6,溺水之BLS：急救呼吸,浅水急救碓定个人安全后尽快给予口对口人工呼吸深水急救潜水员通气管之使用颈部外伤Neutral positionJaw thrust/chin lift with
7、out head tilt,21,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,Electric Shock（电击伤害）,22,谢谢观赏,2019-6-6,电击伤害：特性,症状：微麻心脏立即停止伤害：直接作用或间接作用（热能）严重度：电流强度，电阻，接触时间，电流种类（直/交），电流路径高电阻：骨头，皮肤低电阻：肌肉，血管，神经，与潮湿之皮肤,23,谢谢观赏,2019-6-6,交流电,较同强度之直流电危险骨骼肌僵直性痉挛而黏住可引发VF（R-on-T现象）高压工业用电：1000V低压家庭用电：110V,24,谢谢观赏,2019-6-6,电击伤害,心跳停止直流电导致As
8、ystole（可恢复）交流电导致VF呼吸停止脑干抑制、呼吸肌痉挛或麻痺可恢复，较慢手至手经胸传导VS头至脚垂直传导死亡率：手至手传真头至脚传导心肌受损程度：头至脚传导手至手传导,25,谢谢观赏,2019-6-6,电击伤害之BLS,快速环境评估：关闭电源电击导致心肺停止常常是暂时性的，可经由积极持久之BLS+/-defibrillation获救现场脱困时应兼顾脊椎之固定与保护除去身上正在燻烧之衣物,26,谢谢观赏,2019-6-6,严重深部电烧伤之并发症（1）,脸部电击伤易合并喉头水肿，因早期插管Arrhythmias（VF,asystole,etc）应按照标准ACLS之流程治疗应持续监测心律及
9、血压休克NS or LR使尿量维持在50-100cc/h以上侦测肌球白尿之发生,27,谢谢观赏,2019-6-6,严重深部电烧伤之并发症（2）,肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之处理NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量维持在1-1.5cc/kg/h,pH维持在7.45以上可以使用mannitol利尿（25g st and 12.5g/h）隔间症候群（Compartment syndrome）可施予肌膜切开术（fasciotomy）合并其他外伤（Associated injuries）头颅外伤，颈椎外伤，气胸，腹部内出血,28,谢谢观赏,2019-6-6,雷击,死亡率高达
10、30%；70%有严重之后遗症能量高达1-20亿伏特，200安培Flashing over闪电瞬间通过身体外部，存活率高可导致心跳停止（asystoleVF）及呼吸停止大量伤员之逆向检伤先救无脉搏者（给予BLS）心跳及呼吸可自己恢复（后者较慢）,29,谢谢观赏,2019-6-6,雷击与电击之差异,DC（直流电）AsystoleVF；应持续监心律及血压常合并头颈胸腹部之外伤很少引起严重之皮肤或深主组织烧伤很少引起肌球蛋白尿之发生很少需要fluid loading,30,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,与外伤有关之心脏停止,31,谢谢观赏,2019-6-6,与
11、外伤有关之心脏停止,严重之中枢神经损导致心血管衰竭神经受损，气管阻塞，开放性气胸，或大气管撕裂伤导致严重缺氧心脏或主动脉之直接重伤原有之内科疾病如VF发作而引起外伤张力气胸或心包膜填塞引起之PEA大量出血而导致PEA外伤导致次发性严重低体温,32,谢谢观赏,2019-6-6,可逆之心脏停止,VT/VF：尽早发现给予电击及ACLS强力气胸引起之PEA：尽早发现给予穿刺减压随即插上胸管引流心包膜填塞引起之PEA：尽早发现给予穿刺引流并紧急施予开胸手术外伤导致次发性严重低体温：给予加温治疗可能存活者：年青，穿刺伤，气管内管插管，快速运送创伤中心，优秀之急救员,33,谢谢观赏,2019-6-6,不可逆
12、之心脏停止,严重之中枢神经受损导致心血管衰竭严重之钝性外伤到院前心脏已停止（15min）常见之原因：车祸导致钝性外伤；死于多处器官出血征象：瞳孔放大无光反射，EKG为一直线Best outcome：植物人,34,谢谢观赏,2019-6-6,大量伤员之检伤,一般外伤须优先救治有脉搏者电或雷击伤须优先救治无脉搏者逆向检伤,35,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,Pregnancy and cardiac arrest（孕妇之心跳停止）,36,谢谢观赏,2019-6-6,正常怀孕之生理变化,增加者心输出率，血液量，心跳速率，每分钟通气量，氧气消耗量减少者肺功能性
13、余量，系统及肺血管阻力，oncotic pressure下腔静脉受压迫平躺时可使心输出率减少25%,37,谢谢观赏,2019-6-6,孕妇心跳停止可能之原因,肺动脉栓塞外伤产前产后出血性休克羊水栓子原有之心脏病发作安胎药物之副作用（心律不整）心肌梗塞,38,谢谢观赏,2019-6-6,孕妇心跳停止之处理,CPR时，须采左侧卧姿减少下腔静脉及主动脉之压迫右臀垫高：枕硕，双膝以双手把子官推往左侧ACLS之标准流程不变包括VF之电击能量及Bosmin应用,39,谢谢观赏,2019-6-6,死亡前后之剖腹生产适应症,已采取以下措施但仍无脉搏左侧卧姿急救恰当之CPR恰当之ACLS（电击，插管，用药）胎儿
14、有可能存活子官底超出肚脐，Doppler可听见胎心音孕妇心跳停止时间短（4-5分钟内）Preterm NB resuscitation team available,40,谢谢观赏,2019-6-6,Special Resuscitation,Acute Stroke(Brain Attack),41,谢谢观赏,2019-6-6,Classification:CT Scan,缺血性中风（75%）前循环/颈动脉区：大脑半球后循环/椎底动脉区：脑干，小脑出血性中风（25%）蜘珠膜下腔出血：动脉瘤脑内出血：高血压,42,谢谢观赏,2019-6-6,Management:7D-NINDS(Nation
15、al Institude of Neurological Disorders and Stroke),Detection（早期发现）Dispatch（迅速派遣：119）Delivery（迅速运送至适当之医院）Door（迅速检伤）Data（NE与CT）Decision（会诊神内/神外）Drug（TPA:3h）,43,谢谢观赏,2019-6-6,6D:Decision,尽早照会神经内外科专科医师TPA适应症：Onset3h适当之CT,NE,severity(4NIHDD22)无TPA之禁忌（checkist）神经内外科之支援,44,谢谢观赏,2019-6-6,7D：Drug,血栓溶解剂只有TPA是
16、FDA许可的剂量：0.9mg/kg,maximum 90mg10%as bolus,90%over 60 min,45,谢谢观赏,2019-6-6,缺血性中风血压之控制,不宜接受TPA治疗者DBP140 mmHgNiprideSBP220 mmHg,DBP120mmHg,MAP130 mmHgTrandate其他需治疗之高血压DAA,AMI,CHF,HE,46,谢谢观赏,2019-6-6,Cocaine 古柯硷）,途径：静脉注射，nasal,smoked(crack)作用：刺激norepinephrine,epinephrine,dopamine,serotonin之释放且抑制其回收轻微症状：
17、血压增高，心律加速，疲劳消失，快感严重症状：癫痫，心律不整，心肌梗塞，肺水肿，死亡,47,谢谢观赏,2019-6-6,古柯硷：上心室性心律不整,PSCR,Af+RVR,AF常为短暂而不须立即治疗的血流动力学稳定者OxygenValium 5-20mg IV血流动力学不稳定者同步电击,48,谢谢观赏,2019-6-6,古柯硷：心室性心律不整,VPCs,runs of VT,VF常为短暂而不须立即治疗的血流动力学稳定者OxygenValium 5-20mg IVPropranolol 0.5-1 Omg q5min 或LabetololLidocaine 1-1.5mg/kg(可导致癫痫)血流动力
18、学不稳定者同步电击或去颤,49,谢谢观赏,2019-6-6,古椅硷：VF,Shock-shock-shock(200-300-360J)CPR+IntubationEpinephrine 1mg and shock(360J)Lidocaine 1.5mg/kg and shock(360J)Propranolol 1mg q1min and shockEpinephrine 1mg q5-10min and shock避免重复使用lidocaine,50,谢谢观赏,2019-6-6,古柯硷：高血压危险,Benzodiazepine（Valium）NTG（esp.if chest pain）N
19、itroprussideAlpha-blocker：phentolamine（1-10mg）Labetolol（Trandate）避免单独使用propranolol or esmolol（可引起血压更高）,51,谢谢观赏,2019-6-6,古柯硷：胸痛与心肌梗塞,胸痛为常见症状，常为短暂且心电图无缺血变化，心肌梗塞亦可发生机转：50%thrombus,50%vasospasm治疗：O2,Valium,aspirin,NTG,morphine,Mg避免单独使用propranolol or esmolol（可引起vasospasm）TPA+heparin：先控制血压，可先做心超或冠状动脉摄影,52,谢谢观赏,2019-6-6,53,谢谢观赏,2019-6-6,毛地黄中毒：诱因,HypokalemiaHypomagnesemiaDrug interaction HypoxemiaHypothyroidismRenal insufficiencyVolume depletionLoss of muscle mass,54,谢谢观赏,2019-6-6,55,谢谢观赏,2019-6-6,56,谢谢观赏,2019-6-6,
