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1、休克患者监测与护理,休克患者监测与护理休克患者监测与护理临床场景男性，43岁，已婚，司机。因车祸2小时急诊入院治疗。测T 38.3摄氏度，P 136次/分，R 32次/分，BP 75/53mmHg,CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检查示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。,临床场景,男性，43岁，已婚，司机。因车祸2小时急诊入院治疗。测摄氏度，P 136次/分，R 32次/分，。病人极度烦躁、面色苍白、
2、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检查示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。,1.休克的概念2.休克的分类3.休克的病理生理4.休克患者的治疗方法5.休克患者的护理,休克综合征,各种强烈致病因素作用于机体引起有效循环血量急剧减少，重要器官微循环灌注缺乏，导致细胞功能紊乱的全身性病理过程。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统 进展循环的血量。,正常循环血量,休克,按 休 克 的 原 因 分 类,按始动因素分类,按血流动力学分类,共同的病理生理,各种
3、休克共同的病理生理:共同点：有效循环血量相对或绝对缺乏 器官组织微循环的灌注障碍 微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环。功能：实现血液和组织之间的物质交换。,循环淤血期,微循环凝血期,微循环缺血期,休克早期,休克失代偿期,器官功能衰竭期,休克期,休克的病理生理,微循环收缩期缺血缺氧期,休克早期的临床表现及机制,微循环扩张期淤血缺氧期,休克期临床表现及机制,微循环衰竭期 弥散性血管内凝血期,微循环衰竭期,DIC,MODS多器官功能障碍,MODS又称多系统器官功能衰竭MSOF:是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭,是休克病人的主要死因。,及时发现病情变化的线索来判断
4、病情,人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%；收缩压降至75mmHg，且有精神冷淡和少尿，失血量大于30%40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，那么失血量往往超过40%。,出血或有效容量丧失的估计,临床表现,治疗原那么,积极处理原发病,立即控制创伤所致的大出血，保持安静，通常不用镇静剂。急救：动脉指压法、止血带止血法 局部压迫伤口、抬高受伤部位休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可能控
5、制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开场缓慢放气，每15S测量血压一次，假设血压下降超过5mmHg应停顿放气，重新注气。,一般紧急措施,指压止血法:指压止血法是指较大的动脉出血后，用拇指压住出血的血管上方近心端，使血管被压闭住，阻断血液的来源。,颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。,肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血管。,下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别
6、按压于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。,加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。,包扎止血法：包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位的处理措施。止血带止血法：作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述的两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，否那么，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重的损害。,使用止血带应注意：部位：上臂外伤大出血应扎在上臂
7、上1/3处，前臂或手大出血应扎在上臂的下1/3处，不能扎在上臂的中部，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处。衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否那么会损伤皮肤。可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。松紧度：应以出血停顿，远端摸不到脉搏为适宜。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。时间：一般不应超过5小时，原那么上每小时要放松一次，时间为1分钟。标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位,一、补充血容量，恢复有效循环血量1 专人护理。2 迅速建立静脉通路1-2条关键性措施，穿刺困难时
8、，中心静脉插管，监测。3 合理补液先晶盐、糖液后胶全血、血浆先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录24h出入量以供参考。5 密观病情变化，随时调整输液量及速度。,及时、快速、足量根据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶,处理原那么补充血容量,最根本、最首要的措施,补液指导,两个知识点：1.补液实验：取等渗盐水100-200ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),那么提示心功能不全。2.肺毛细血管嵌压PCWP反响肺静脉、左心房和左心室的功能，正常值：6-15
9、mmHg(0.8-2.0KPa),有创血流动力学监测,什么是PiCCO技术？,PiCCO技术能答复以下问题,特殊监测-SvO2,SvO2 是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进展测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，ScvO2 与SvO2有很好的关联，临床上更具可操作性，故可用 ScvO2代替 SvO2。,可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管外露末端采血，采血时应防止空气进入中心静脉，采血完毕用液体及时冲洗管道，以防止血液残留于管壁形成血栓，采集的标本立即送检。,特殊监测-PaO2 和PaO2/FiO2 的监测,PaO2在指导液体复苏量和速度上也有重要临床
10、意义。,处理原那么应用血管活性药物,血管收缩剂慎用，神经性、过敏性首选：多巴胺、去甲肾外渗、间羟胺 血管扩张剂前提血容量补足：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱 强心药物：多巴胺、多丁、西地兰,使用血管活性药物注意点：4.加强输注部位的观察，防止药液渗漏5.注射泵上药物应标明用药名称及药量、浓度、体重、配置、时间、详细交班6、严密监测生命体征及血流动力学。根据血压、心率、心律CO、CI、SVR等参数的变化，调整血管活性药物的速度。,处理原那么纠正酸中毒,酸中毒：补充碳酸氢钠？纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理和容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。,处理原那么积极处理原发病,及时手术处理原发病变，如内脏出
11、血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。假设暂时性止血措施难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。,一般的护理,.体位.体温维持.饮食.院感的预防,休息与活动 保持环境安静、光线柔和，限制探视。体位：平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。,体位,1、密切观察体温变化。2、保暖 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血液量和增加氧的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌应用热水袋、电热毯等进展体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。高热应采取措施擦浴、
12、冰袋、降温毯降低体温。3、库存血的复温 临床研究：低体温有害；引起心肌功能障碍和心律失常；当中心温度34 时，可导致严重的凝血功能障碍。皮肤温度与中心温度2,体温维持,饮食,饮食护理 神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。防止误吸。必要时禁食。,肠内营养EN：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、平安、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。,肠内营养,危重患者首选肠内营养途径肠内营养应在24-48h内开场并在随后的48-72h
13、到达目标量肠内营养48h无法到达目标量，应合并应用肠外营养,营养支持治疗定论,营养不良对重症病人的危害,不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强,病人容易发生营养不良,器官功能下降免疫功能低下影响生理功能增加感染时机增加了死亡率,危重病人为什么要行营养支持?,肠内营养途径,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,6w,经胃空肠造口置管PEJ,经皮内镜胃造口术PEG,肠内营养途径选择中国ICU危重患者营养支持指导意见,肠内营养输注原那么,1.从低浓度开场，从低速度开场，从每小时5-50ml，渐增至100-120ml每小时。2.体外温度控制在40 左右，可用输液加热器控制营养液的温度
14、，如温度过低会引起并发症。,患者营养评估 选择营养途径,并发症的预防强调“三度浓度、速度和温度,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,肠内营养，护理是关键,1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择适宜的导管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,护理要点：,加强管道的护理,误吸,误吸是最为严重的并发症,1.对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。2.要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位喂养，控制速度。3.一旦发生误吸应立即停顿输注，鼓励病人咳嗽，去除气管
15、内液体或颗粒,通常需要每6小时后抽吸一次胃残留量 胃内储留量200 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量100 ml，维持原速度 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择空肠营养重症病人在承受肠内营养时应采取半卧位，抬高床头3045加强口腔护理，切断了胃-口咽-下呼吸道逆行感染途径，减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染分泌物误吸。,护理,1.严格无菌操作 3.协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 4.做好皮肤护理，预防压疮；做好口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。5.作好一切管道护理，防止逆行感染 6.保持床单清洁、平整、枯燥。,院感的预防,谢谢,谢谢！,
