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1、第二十五章,肿瘤免疫及免疫检验,思考题,小结,第一节,肿瘤抗原分类,一、根据肿瘤抗原的特异性分类,二、根据肿瘤抗原产生机制分类,第二节,机体抗肿瘤免疫效应机制,第三节,常见恶性肿瘤疾病与相关肿瘤标志物,一、肿瘤标志物概述,二、肿瘤标志物的分类,三、常见恶性肿瘤与,相关肿瘤标志物,第四节,肿瘤标志物的检测与临床应用,第五节,肿瘤患者免疫功能检测与临床应用,概述,?,肿瘤的流行与危害,?,流行：肿瘤死亡率高（,180.5/10,万）、每年癌症,死亡,270,万，我国癌症死亡率为,13%,，即每,7-8,人,就有,1,人死于癌症,?,五大癌症：肺癌（居首）、肝癌、胃癌、食管,癌和结直肠癌。,?,癌症
2、地域分布明显：食管癌（河南、河北中原,地区）、肝癌（东南沿海），且男多于女,（,1.68:1,）,?,肿瘤的诊断,?,三早原则（早发现、早诊断和早治疗）,?,影像学检查（,X,射线、,B,超、,CT,、,MRI,、超声,波），,?,病理活检（内窥镜，胃癌），准确性高,?,肿瘤标志物：肝癌（,AFP,）、结肠癌（,CEA),?,肿瘤标志物的目的,?,肿瘤早期筛查、辅助诊断、病情监测和判断预,后、转移复发有效手段,肿瘤免疫学（,tumor immunology,）,是研究肿瘤抗原性,质、机体对肿瘤的免疫应答、机体免疫功能与肿瘤发生发,展的相互关系以及肿瘤的免疫诊断和免疫防治的科学。,肿瘤免疫学检验
3、,是通过免疫学方法进行肿瘤的辅助诊,断、疗效观察和复发监测以及对患者免疫功能状态的评估,。在肿瘤诊治的各种方法和手段中，肿瘤标志物（,tumor,marker,TM,）检测是通过实验室方法发现肿瘤异常存在的,一种手段。,第一节,肿瘤抗原分类,?,肿瘤抗原（,tumor antigen,）,?,定义：是指在细胞在癌变过程中,新出现,或,异常,表达,的抗原物质。如新出现的如,神经元特异性烯,醇化酶,（,NSE,小细胞肺癌,),，异常表达的如甲胎,蛋白,AFP,(,肝癌）,?,意义,?,肿瘤发生发展和机体抗肿瘤免疫应答发挥作用,?,肿瘤免疫诊断和防治的分子基础,1,肿瘤特异性抗原（,tumor sp
4、ecific antigen,TSA,）,?,它只表达于,肿瘤细胞,，而不存在于正常组织细胞。,?,曾称：肿瘤特异移植性抗原或肿瘤排斥抗原,?,存在：不同个体的同一组织类型。如,黑色素瘤相关排,斥抗原,（,MARA),在正常黑色素细胞不存在，但存在不,同个体的黑色瘤细胞,一、根据肿瘤抗原的特异性分类,2,肿瘤相关性抗原,(tumor associated antigen,TAA),?,是指,非肿瘤细胞所特有,的，正常组织或细胞也可表达的,抗原物质,?,此类抗原在癌变细胞的表达水平,远远超过,正常细胞。,?,TAA,表现为量的变化，而无肿瘤特异性，,如胚胎抗原,（,AFP,、,CEA),、分化抗
5、原和过度表达的癌基因产物,1,理化因素诱发的肿瘤抗原,?,它只表达于,肿瘤细胞,，而不存在于正常组织细胞。,?,化学致癌剂,(,甲基胆蒽诱发肉瘤、偶氮染料和二乙基硝酸）、,物理致癌（紫外线、,X,射线）,?,特点：特异性强但,免疫原性弱,，具有,高度异质性,。即不同个,体甚至同一个体，其特异性和免疫原性均不相同，很难诊断,和检测此类抗原。,二、根据肿瘤抗原产生机制分类,2,病毒诱发的肿瘤抗原,?,DNA,或,RNA,病毒诱发：病毒,DNA,整合到宿主染色,体上，诱发细胞恶变。,?,特点：具有,病毒特异性,，及较强的免疫原性，无,种系、个体和器官特异性。,?,人原发性肝癌（,HBV,、,HCV)
6、,、人宫颈癌（,HPV,、,HSV),、人鼻咽癌（,EB,）、人,T,细胞白血病（人类,嗜,T,细胞白血病病毒，,HTLV-1),3,自发性肿瘤抗原,?,机制尚未阐明，人类大部分属于此类。,?,抗原大多为,基因突变产物,：如癌基因（,ras,),、,抑癌基因,(p53),、及突变产物,(bcl-abl),?,一些抗原类似自发肿瘤抗原，有独特的抗,原性；一些类似病毒抗原，具有共同特性。,4,正常细胞成分的异常表达,分化抗原,：是组织细胞在分化、发育的,不同阶段,表达或消失,的正常分子。肿瘤细胞可停滞到某个,细胞的幼稚阶段，可表达该类型的分化抗原，可,作为肿瘤起源的诊断性标志。如,B,细胞恶性淋巴
7、,瘤，若检测到,CD10,(B,细胞特征性标志），可诊,断,B,细胞恶性淋巴瘤。,胚胎抗原,：是,胚胎组织,成分产生的正常成分，出,生后逐渐消失或微量表达。而肿瘤细胞该,抗原异,常表达,，可作为肿瘤诊断的重要依据。如,AFP,和,癌胚抗原（,CEA),抗原性弱。,过度表达抗原,:,细胞癌变后多种,信号分子,过度表,达，具有抗凋亡作用，使肿瘤细胞长期存活，,如,ras,，,c-myc,等基因产物。,细胞突变产生的独特型抗原,：某些肿瘤细胞表,面表达,TCR,和,BCR,，如可作为诊断标志物。如,T,和,B,细胞白血病细胞表达独特型,TCR,和,BCR,。,第二节,机体抗肿瘤的免疫学效应机制,?,
8、肿瘤的发生与机体的,免疫功能,密切相关，,免疫系,统,能识别并及时,清除突变细胞,，防止其形成肿瘤。,?,机体抗肿瘤的效应机制包括,细胞,免疫和,体液,免,疫，细胞免疫是,主力,，体液免疫起协同作用。,?,对免疫原性,强,的肿瘤，,特异性免疫应答是,主要的，,而免疫原性弱的肿瘤，非特异性免疫应答发挥重要,意义,一、抗肿瘤的细胞免疫机制,（一）,T,细胞,?,CD8+T,细胞：主要的效应细胞，其一通过识别肿瘤,上抗原，通过,溶细胞,作用直接杀伤靶细胞；其二分泌,多种,细胞因子,，间接杀伤肿瘤细胞,?,CD4+T,细胞：释放,细胞因子,(IFN-,、,IL-2),激活,NK,细胞、巨噬细胞，并增强
9、,CD8+T,细胞的杀伤功能。,?,+,T,细胞：类似,CTL,可,直接杀伤靶细胞,，但不受,MHC,限制。,（二）,NK,细胞,?,广谱杀伤肿瘤,的效应细胞，早期发挥重要作用，是,清除肿瘤的第一道防线。,?,无肿瘤特异性和,MHC,限制性,（三）,巨噬细胞,1.,将肿瘤抗原信号,提呈给,T,细胞,，并促进其激活，诱导,细胞免疫应答,2.,释放,溶酶体酶,直接杀伤肿瘤细胞,3.ADCC,4.,分泌,TNF,、,NO,等毒性分子间接杀伤肿瘤细胞。,（四）,树突状细胞,?,参与肿瘤抗原的,提呈,?,参与激发针对,肿瘤,的初次和再次,T,细胞应答的功能,二、抗肿瘤的体液免疫机制,（一）,提呈肿瘤抗原
10、,?,B,细胞：以,BCR,扑捉肿瘤的可溶性抗原，加工处理,后提呈给,CD4+T,细胞对肿瘤的免疫应答,（二）,分泌抗体介导肿瘤杀伤效应,1.,补体的溶细胞效应,（,CDC):,仅杀伤单个肿瘤细胞,2.,抗体依赖的细胞介导的细胞毒效应,（,ADCC),3.,抗体的免疫调理作用,:,吞噬细胞有,Fc,受体,早期,4.,抗体封闭肿瘤细胞表面某些受体,:,转铁蛋白可促进,肿瘤的生长，而其抗体可抑制肿瘤的生长,5.,抗体干扰肿瘤细胞粘附作用,：限制肿瘤的生长及,转移,第三节,常见恶性肿瘤疾病与相关肿瘤标志物,一,肿瘤标志物概述,?,是指在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞,生物,合成、释放或是机体对肿
11、瘤细胞反应,而产生的一类,物质。包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及,癌基因产物等。,肿瘤标志物的发展,?,理想标志物条件：,敏感性高,，有助早期发现和诊断肿瘤,特异性强,，仅肿瘤患者阳性，能鉴别良、恶性肿瘤,肿瘤标志物,浓度,和肿瘤,转移、恶性程度,有关，能,协助,肿瘤分期和预后判断,。,肿瘤标志物的浓度和肿瘤,大小,有关，半衰期短，有效,治疗后很快下降，较快,反映体内肿瘤的实际情况,存在于体液特别是血液中，,易于检测,与,预后,有关，具有可靠的预测价值,二,、肿瘤标志物分类,体液肿瘤标志物的分类和命名尚未完全统一，一般分为：,胚胎抗原,类：如,AFP,，,CEA,等，,糖蛋白抗原,类：如
12、,CA125,，,CA15-3,，,CA19-9,等。,激素类：如患甲状腺髓样癌时降钙素升高，患绒毛膜细胞,癌时,HCG,明显升高。,酶和同工酶类,:,肝癌时谷氨酰转移酶（,GGT,）升高，前列,腺癌,PSA(,前列腺特异抗原）升高等。,蛋白质类：2微球蛋白，铁蛋白升高，而多发骨髓瘤,本周,蛋白阳性,，,癌基因产物类：如,ras,基因蛋白，,myc,基因蛋白，,p53,抑癌,基因蛋白等。,三、常见恶性肿瘤与相关肿瘤标志物,（一）肺癌,死亡率最高肿瘤，分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌和小细,胞癌四类。,1.,神经元特异性烯醇化酶（,NSE,）,NSE,是烯醇化酶的一种同功酶，而烯醇化酶同功酶根据，
13、,，三个亚基的不同，可分为、和五种二聚,体同功酶。,亚基组成的同功酶属神经元和神经内分泌细胞,特有，故命名为,神经元特异性烯醇化酶,。,NSE,是一种酸性蛋,白酶，参与,糖酵解,。肿癌组织,糖酵解作用加强,，细胞增殖周,期加快，细胞内的,NSE,释放进入血液增多，导致此酶在,血清,内含量增高,。,NSE,用于,小细胞肺癌,鉴别诊断（阳性率,65%100%,）,2.,胃泌素释放肽前体（,ProGRP),?,主要表达于胃肠道、呼吸道和中枢神经系统，在血清中稳,定，健康人血清,ProGRP,50pg/ml,?,ProGRP,用于,小细胞肺癌,的诊断、疗效监测和预后判断，敏,感性,4786%,，特异性
14、,100%,。,3.CYFRA21-1,：,?,广泛分布正常组织如支气管上皮细胞等，肿瘤发生时因细,胞溶解被破坏而释放如血。,?,对,非小细胞癌,的诊断：如鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌,阳,性率分别为,67%,，,46%,、,67%,。,?,判断预后,：血清水平跟肿瘤恶性程度一致。,(,二）肝癌,1.,甲胎蛋白（,AFP),?,AFP,是胎儿发育早期合成的一种,糖蛋白,(1球蛋白,),，分子量,70kD,，胎儿出生后不久即逐渐消失。参考值：血清,AFP,20g/L，临床唯一推荐的肿瘤标志物,?,应用,对,高危人群进行肝癌的筛查,：乙肝和丙肝肝硬化患者，但一,般在300g/L以下，而,原发性肝癌,
15、，,77%,的患者AFP300g/L，,但有部分患者,AFP,始终不升高,生殖系统肿瘤和胚胎性肿瘤,，如睾丸癌、畸胎瘤等升高,肝癌的预后判断,2.,去饱和,-,-,羧基,-,凝血酶原（,DCP),?,缺乏凝血活性的异常凝血酶原，主要应用美国、日本，,临界值,84AU/L,对肝癌诊断的敏感性和特异性分别为,87%,，,85%,。,?,DCP,用于预后判断：鉴别,肝硬化和肝细胞癌,的敏感性,和特异性高于,AFP(90%,91%),3.,磷脂酰肌醇蛋白聚糖,-3,（,Glypican-3,，,GPC-3,）,?,正常人群和肝炎患者不表达，而,75%,的肝细胞癌患者,阳性,(,三）,胃癌,CA72-4
16、,和,CA19-9,检测敏感性低，不能用于胃癌的早期筛查，而,胃蛋白酶酶原可作为早期诊断的较好指标,1.CA72-4,?,1989,年首次报道，健康人血清浓度,6kU/L,?,敏感性不高,，早期低于,35%,?,是疾病,分期,和判断癌症患者是否由,残余肿瘤,的良好指标，,2.CA19-9,?,胃肠癌相关抗原，与胰腺癌、胆囊癌、胃癌相关的肿瘤标志,物，抗原类似,CEA,?,胚胎期,存在此抗原，健康人血清浓度,37kU/L,?,敏感性不高，早期低于,35%,3.,胃蛋白酶酶原（,PG),?,PG,是胃粘膜分泌的胃蛋白酶前体,分两个亚群，胃底,腺主细胞分泌的PG和胃底腺、贲门腺、幽门腺等,分泌的PG
17、,?,胃癌患者,PG,含量及,PG,/PG,比值均明显降低，,作为胃癌辅助诊断指标。敏感性和特异性分别为,77%,和,73%,。,(,四）结直肠癌,肠癌根治术后，约,4050%,患者出现复发和转移，而,CEA,对,复,发监测和疗效评价,有一定作用。,1.CEA,?,1965,年,CEA,发现于成人结肠癌组织中，分子量约为,200kD,，,可,溶性糖蛋白,，主要存在于,成人癌组织,以及胎儿的,胃肠管,组织,中，故名癌胚抗原，是一种广谱肿瘤标志物。,参考值：血清CEA 5.0g/L,临床意义：,结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、胃癌，转移性,恶性肿瘤也有不同程度的阳性率；,早期无症状人群中检出
18、率低，不用于结肠癌的筛查，,可用,于肿瘤复发和转移的监测,。,吸烟者,中约有,33%,的人,CEA,5g/L。,2.CA242,?,是,胰腺癌和直肠癌,的标志物，,68%,胰腺癌患者、,55%-85%,的直肠癌患者、,44%,胃癌患者，,CA242,升高。,?,可作为患者治疗监测,CEA,的补充,(,五）前列腺癌,血清,PSA+,直肠指诊用于癌症的普查,PSA,是一种由前列腺上皮细胞分泌的,蛋白酶,。在血清中,PSA,以两种生化形式存在：一部分,(5%,40%),是以低分子量,(33kD),的,游离,PSA,（,f-PSA,）形式存在；大部分,(60%,90%),是以,PSA,和1,抗糜蛋白酶
19、、,2,-,巨球蛋白等结合的形式存在，,称,复合,PSA,(c-,PSA),。总,PSA,（,t-PSA,）,包括血清中,f-PSA,和,c-PSA,。,参考值：血清,t-,PSA 4.0 g/L,，,f-,PSA 0.8 g/L,，,f-PSA/t-PSA 25,(,六）乳腺癌,肿瘤标志物在早期诊断阳性率低（,1535%,），主要用于监测乳腺癌,术后复发和转移。,1.CA15-3,：,?,CA15-3,是一种,乳腺癌相关抗原,，属糖蛋白，分子量,300500kD,，,与,CA15-3,同类的多态性上皮粘蛋白抗原还有,CA549,CA27-29,等。,参考值：血清,CA15-328kU/L,。
20、,?,不宜作为早期筛查指标，但可用于,转移性乳腺癌,的首选指标,2.,乳腺癌易感基因：,BRCA1,和,BRCA2,，对风险评估、早期诊断和及,时治疗有意义,3.,个体化靶标：,ER(,雌激素受体）和,PR,（孕激素受体）：,ER,阳性患,者，他莫昔芬治疗,1,、,2,和,5,年，肿瘤复发率降低,21%,、,28%,和,50%,。,PR,类似。,常用肿瘤标志物检测项目,第四节,肿瘤标志物的检测与临床应用,一、肿瘤标志物检测的影响因素,（一）分析前影响因素,1.,标本采集和保存的影响：,?,血清标本常用，若收集肿瘤组织附近的分泌液，可提高检,查的灵敏度，如乳汁测定,CA15-3,和,CEA,?,
21、前列腺按摩、刺激等提高血液中,PSA,应尽量避免,?,血液标本离心后4保存，长期,-,70 保存,2.,某些药物浓度的影响,?,抗雄激素治疗前列腺癌可抑制,PSA,产生,3.,自身状况的影响：肝功能异常、胆道排泄不畅可造成,CEA,、,ALP,等升高,4.,生物学因素的影响：,PSE,随年龄增长而升高。,（二）分析中影响因素,1.,测定方法和试剂的影响：手工方法误差大，自动化仪器重,复性好，尽量使用同一方法、同一仪器和同一厂家试剂盒,2.,钩状效应的影响：,ELISA,若抗原浓度过高，会出现高浓度,后带现象，此时免疫反应明显抑制，测定结果偏低。应对,样品稀释后再测。,3.,交叉污染的影响：高浓
22、度标本测后出现，结果偏高,4.,嗜异性抗体的影响：以前使用鼠单克隆抗体治疗后，在体,内产生人抗鼠单克隆抗体，则与两种单克隆抗体桥连，即,使无抗原存在，也出现假阳性结果,（三）分析后的影响因素,1.,参考区间,2.,结果报告与解释,二、肿瘤标志物的临床应用,1.,肿瘤的辅助诊断,：不能代替影像学和病理学检查，只能作,为辅助诊断指标：如：,CA125,与阴道超声联合可作为高危,女性卵巢癌早期诊断指标,2.,肿瘤的,鉴别诊断和临床分期,：帮助区分良、恶性肿瘤和肿,瘤类型：如,CEA,和,NSE,可辅助区分胃肠道肿瘤病理类型。,3.,肿瘤的,复发监测和预后判断,：动态测定血清肿瘤标志物是,监测病情的重
23、要指标：如,CEA,被推荐作为结直肠癌肝转移、,乳腺癌骨和肺转移的监测指标。,4.,肿瘤的,疗效监测,：成功治疗，肿瘤标志物即明显下降，下,降至正常，则治疗成功；若未明显下降，说明手术未能成,功切除肿瘤。,5.,肿瘤的,个体化医疗,6.,肿瘤标志物的,联合检查,常用肿瘤标志物联合检测的临床应用,肿瘤,首选标志物,补充标志物,肺癌,NSE,、,CYFRA21-1,CEA,、,TPA,、,SCC,、,ACTH,、降钙素,肝癌,AFP,AFU,、,GT,、,CEA,、,ALP,乳腺癌,CA15-3,、,CA549 CEA,、,hCG,、降钙素、铁蛋白,胃癌,CA72-4,CEA,、,CA19-9,、
24、,CA50,前列腺癌,PSA,f-PSA,、,c-PSA,、,PAP,结肠直肠癌,CEA CA19-9,、,CA50,胰腺癌,CA19-9 CA50,、,CEA,、,CA125,卵巢癌,CA125 CEA,、,hCG,、,CA72-4,睾丸肿瘤,AFP,、,hCG,宫颈癌,SCC CEA,、,CA125,、,TPA,膀胱癌,无,TPA,、,CEA,骨髓瘤,2-,M,、本周蛋白,肿瘤的发生与机体的,免疫功能,状态，尤其是,细胞免疫,状,态密切相关。肿瘤患者的免疫功能测定对了解病情、评,价疗效、判断肿瘤的发展及预后有重要价值。,判断机体免疫功能状态的常用指标，包括,T,细胞及其亚群,测定，,T,细
25、胞增殖试验，巨噬细胞功能测定，,NK,细胞活性,测定，,T,细胞介导的细胞毒性,(LMC),测定以及血清中抗体、,补体、某些细胞因子，如,IL-2,、,TNF,、,IFN,等测定,第五节、,肿瘤患者免疫功能状态的检测及临床意义,?,肿瘤抗原是指在肿瘤发生、发展过程中新出现的或过度表达的抗,原物质。,?,机体的抗肿瘤免疫学机制十分复杂，包括体液免疫机制和细胞免,疫机制，其中细胞免疫发挥主要作用。,?,肿瘤标志物是肿瘤免疫学检验的重要组成部分,，在肿瘤的辅助诊,断、疗效观察和复发监测等方面有重要价值。,?,单一肿瘤标志物检测的灵敏度较低，选择一些敏感性好，特异性,较高，可以互补的肿瘤标志物联合测定，可提高肿瘤的检出率。,?,肿瘤标志物测定方法很多，有放射免疫测定法，酶联免疫测定法，,化学发光免疫测定法等,。,小,结,1.,什么叫肿瘤免疫和肿瘤免疫学检验？,2.,肿瘤抗原的定义和肿瘤抗原的分类。,3.,肿瘤特异性抗原和肿瘤相关性抗原。,4.,机体抗肿瘤的免疫学效应机制。,5.,肿瘤标志物的定义与分类。,6.,肿瘤标志物的临床应用。,7.,常见的肿瘤标志物的临床意义和评价。,8.,肿瘤标志物检测的联合应用原则和评价。,9.,肿瘤标志物检测的影响因素和注意事项。,10.,肿瘤患者免疫功能状态的检测包括哪些内容？,思考题,
