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1、附件1：云南省病历质量分级标准及检查程序评价项目分值检查方法评价标准 一、医院病历质量标准：医院合格病历率应达90%，其中甲级病历率应达80%。总分100门诊病历及留观病历15抽查一定数量内、外、妇、儿科及其他（含留观门诊病历）。按相应标准（见附件）各部分单独打分，得分=（每份病历按100分的得分分数之和检查份数）本项分值100急诊抢救病历15抽查考核期内急诊抢救病历若干份住院病历：（住院病历35分、麻醉相关记录15分、护理文书10分）60抽查住院病历若干份，可含终末期病历、运行期病历；其中死亡病例、手术病历、病危病历、单病种病历、重点学科病历，其他病历各占一定比例。尽可能涵盖医院的主要学科。
2、临床检验、医技报告单10抽查临床检验及各医技科室门诊、住院医技报告单、急诊检查报告单、危急值报告情况终末期住院病历合格率抽查考核期内住院终末期病历，合格率=合格病历份数检查份数100%根据病历质量评估标准，终末期住院病历合格率90%为达标，不达标扣20分。二、病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告单、麻醉病历记录总分各为100分；75分为合格病历（其中90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级病历）；75分或存在单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病历）。三、病历质量评估操作程序 （一）首先由病历质
3、量评估专家对该份病历的内涵进行初评，根据所患疾病在诊疗方面的要点是否符合规范进行评估，对照评估标准，找出是否有单项否决或单项扣10分的项目，经筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一或单项扣10分项目达3项者，为不合格病案（丙级病案），不再进行病案质量评分。（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。扣分25分为不合格病历（丙级病历），扣分10分为甲级病历，扣分11-25分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。（三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分。
