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1、血液灌流的护理,血液净化中心 黄丽 2016年5月,内容提纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,血液净化概念,一、血液净化概述,血液净化（blood purification）：通过清除血液中的有害物质，达到治疗某些疾病的技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、腹膜透析、血液灌流和血浆置换等。中华人民共和国国家标准(GB/T 13074-2009代替GB/T 13074-1991)：血液净化术语.,一、血液净化概述,血液净化发展史,1926年德国人Hass首次进行人体血液透析,透析器作用原理,溶质从浓度高一测向浓度低一侧的
2、跨膜转运。,一、血液净化概述,血透、血滤的分子选择性制约,为了弥补膜材料的不足，提高血液净化过程中致病物质的清除率，减少副作用，研制具有较高选择性的专一性吸附材料成为临床治疗的迫切需要,吸附材料VS膜材料,内容提纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,吸附原理,吸附在两相界面中，其中一相物质能自动的富集到另一相上的现象。吸附剂具有吸附能力的物质（如活性炭、树脂）吸附质被吸附在吸附剂表面的物质（如毒素）,吸附示意图,吸附剂性能测评,表面积空隙结构和孔径分布吸附速率,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附
3、剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血液净化标准操作规程（2010 版）,一、血液净化概述,血液灌流概念,血液净化标准操作规程（2010 版）第十章 血液灌流,适应证急性药物或毒物中毒。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合征。银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗,内容提纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,三、吸附材料
4、分类,吸附材料,吸附材料 活性炭,吸附材料 高分子合成树脂吸附剂,吸附树脂是吸附剂中的一大分支，是吸附剂中品种最多、应用最晚的一个类别,树脂吸附原理,物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分子间以范德华力进行的吸附作用 化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键的吸附作用,广谱吸附剂对比,树脂与活性炭比较,机械强度高，无脱微粒,吸附具有相对特异性,吸附容量大,血液相容性好,安全,副作用少,作用强,较高选择,安全有效,五、吸附树脂,内容提纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,血液灌流的临床应
5、用,药物或毒物中毒尿毒症肝昏迷免疫性疾病感染性疾病其他疾病,药物中毒患者应用HP的指征,内科处理后病情仍继续恶化 出现脑功能障碍或昏迷者伴肝肾功能障碍者 高龄解毒功能差者药物及其代谢产物与组织蛋白结合率高且有延迟毒性者 服药量大超过自身清除能力的30%或致死量浓度者,内容提纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,血液灌流规范化操作意义,法规要求,治疗要求,产品要求,血液净化标准操作规程要求所有从事血液净化遵循规范执行操作,规范化操作是医护人员保证血液净化治疗顺利实施正确方法,血液灌流器材料装置及吸附性能不同，保证充分抗凝使治疗顺
6、利实施,2023/3/26,血液灌流规范化操作流程,管路连接,治疗开始,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,物品准备 预冲液准备,预冲与排气,继续透析治疗 至透析结束,2-2.5h回血,物品准备,灌流器、生理盐水、肝素、透析器或其他滤器（组合型人工肾等使用）、血管通路耗材,管路连接示意图,将动脉端朝下，静脉端朝上的方向固定,预冲和排气,目的：排除灌流器的保存液 灌流器的充分排气和肝素化方法：传统预冲方法 直接注入肝素预冲方法,两种预冲方法,传统预冲方法：低浓度肝素盐水（100mg普通肝素加入1500ml生理盐水）100ml/min缓慢排气冲洗(叩诊锤击打罐身)生
7、理盐水1000毫升（100ml/min）冲洗,直接注入肝素预冲方法：用注射器抽取普通肝素100mg，通过灌流器顶端接口直接注入灌流器内保存液中旋紧保护帽，缓慢180度上下反转10次（20秒），均匀分布，静置30min用生理盐水1000ml冲洗(叩诊锤击打罐身),建立体外循环 血管通路,临时血管通路 1.颈内静脉留置导管 2.股静脉留置导管 3.股静脉临时穿刺 内瘘穿刺,建立体外循环 抗凝剂的使用,HP时抗凝剂的需要量与HD不同,因为吸附剂表面较透析膜粗糙,表面积也比一般膜面积大,故与血液接触也显著增加,因此量应比HD大,治疗阶段 血流量,一般血流量在150-200ml/min流速越快,吸附率越
8、低,灌流时间越长流速越慢,吸附率越高,灌流时间越短,但血流速度太慢,凝血机会相对增加,应适当提高抗凝剂的剂量,治疗阶段 血液灌流的时间和间隔,一般认为灌流两小时,吸附剂表面已接近饱和,血浆清除率显著降低.实验证明,2小时后许多被吸附的物质开始解吸,因此,若有必要继续HP治疗,可于2小时后换用第二个灌流器有些患者由于药物或毒物为高脂溶性而在脂肪组织中蓄积,或者洗胃不彻底,常在灌流后一段时间出现“反跳现象”,可在十几小时或一天后,再次HP治疗,治疗阶段 HP过程中的监护,密切观察患者生命体征的变化密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血有无过敏反应如有胸闷呼吸困难,应考虑是否有炭颗粒栓塞的可能,内容提
9、纲,血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论,问题和讨论,为何树脂灌流器均为湿性的充分预冲的目的生理盐水回血会解吸附吗常见凝血因素分析,为何树脂灌流器均为湿性的,吸附树脂手感坚硬，有较高的强度。密度略大于水，在有机溶剂中有一定溶胀性。但干燥后重新收缩。而且往往溶胀越大时，干燥后收缩越厉害。使用中为了避免吸附树脂过度溶胀，常采用对吸附树脂溶胀性较小的乙醇、甲醇等进行置换，再过渡到水。吸附树脂必须在含水的条件下保存，以免树脂收缩而使孔径变小。因此吸附树脂一般都是含水出售的,充分预冲的目的,充分预冲灌流器后，治疗过程中树脂则不会吸附患者血液
10、中的肝素，可减少治疗时肝素用量，并能防止治疗中凝血灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和储存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果灌流器内的保存液是灭菌注射用水，充分预冲可避免灭菌注射用水进入血液引起溶血反应,生理盐水回血会不会导致已吸附的物质解吸附,实验室条件下，用生理盐水对已吸附2-MG、PTH等尿毒素的树脂进行反复冲洗解吸附，洗脱液中2-MG、PTH均低于检出限度（使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的PTH的解吸附率为0.26%，2-MG的解吸附率为0.51%）。表明HA类树脂吸附力强，生理盐水不足以对吸附的目标物质解吸附,常见凝血因素分析,预冲不到位，灌流器没有充分肝素化抗凝剂用量不足灌流时温度过低血流不畅或血流量设置过低灌流时间延长亦能增加凝血风险,谢谢,
