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1、肩袖损伤的病因与病理机制,唐康来第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心/国家重点学科中国 重庆,热烈祝贺全国肩肘外科协作组成立！,历史回顾,1934-Codman1 损伤1937-Meyer重复微损伤1972-NeerI期:25 岁，水肿/出血II期:25 45岁，纤维化/肌腱炎III期:45 岁，部分/全部肩袖撕裂1995-Jobe内部撞击,盂肱稳定性,动态大的、表浅肌肉(D,T,LD,P)力量静态韧带结构：盂肱韧带关节囊骨性结构肩袖细调维持肱骨头位于关节盂中心,病因学,多种理论:外伤变性肩胛出口撞击内部撞击内在不稳多病因神经源性因素,Habermeyer P,Tang KL,et al.
2、J Shoulder Elbow Surg.2008;17(6):909-13.Tang KL,Habermeryer P,et al.Chin J Traumatol.2003 Oct;6(5):309-17,病理机制,外因撞击其它因素内因与年龄相关的变性无血管区炎症缺血再灌注损伤其他,Shane J.Nho,et al.Am.J.Sports Med.2008;36;987,外 因,肩 峰,喙突,肱骨头,滑囊炎,ROTATORENMANSCHETTE,Neer理论,Neer 和 poppen 最先提出撞击学说95%肩袖撕裂与撞击有关 肩峰前1/3的撞击为主要原因 撞击为关键病因 肩峰下减压
3、成为重要的治疗方法 减轻由肌腱病引起的疼痛,撞 击,撞击分期,I期：水肿和出血II期：纤维化和肌腱炎III期：骨刺 和肩袖撕裂,肩峰形态,Bigliani 等 发现撞击程度与肩峰形态有关肩峰的分型型，平坦型，约17%发生肩袖撕裂 型，弯曲型，约43%发生肩袖撕裂 型，勾型，在尸体标本上约 有39%的发生全层肩袖撕裂Macgillivray 等证实肩峰向外侧倾斜与肩袖病有关,Bigliani L,Morrison D,April E.Orthop Trans.1986;10:228.,肩峰下撞击征,肩锁关节OA,AC joint-Osteophyte,肩峰OS,MUDGE 1984,反对意见-针
4、对Neer的撞击假说,Flatow 等 大面积肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩关节的稳定性并不是所有患者行肩峰成形术都能获得满意效果 Hyvonen 等 20%肩袖损伤患者行肩峰减压术，9年后仍然发生肩袖撕裂Ko 等 关节侧撕裂主要与退行性损伤有关滑囊侧撕裂主要与撞击引起的损伤有关 提倡在所有的滑囊侧与关节侧部分撕裂均应行肩峰成形术,其他外因,滑囊侧喙肩弓出口空间肩峰骨刺形成关节侧关节盂的倾斜关节盂的扭转肱骨头的扭转 肱骨头的倾斜?,金涛，唐康来，等.第三军医大学学报，2008，11：228.,滑囊侧,关节侧,出口（外）撞击征,内撞击征,肌腱病,?,?,?,滑囊侧:有很大的柔韧性能抵抗较
5、大张力关节侧:容易发生肩袖撕裂,剪力导致 PTRCT,Nakajima et al.,JSES 1994,Sano H et al.JBJS Br.1998,“The width of the sulcus correlated positively with the score of regressive changes.”,Sano H et al.JBJS Br.1998,“Sulcus is an indicator of the integrity and tensile strength of the supraspinatus tendon.”,Budoff&Nirschl JB
6、JS 1998,原发性内在肌腱病,冈上肌力量减弱冠状面上力偶不平衡,肱骨头向上漂移,继发性肩峰下撞击症,Rotator cable and rotator crescent,Burkart et al.Arthroscopy 1993,Critical zone,Lateral part of CHL,Anterior insertion of rotator cable,多发生在关节侧,比滑囊侧发生率高,Habermeyer P,Tang KL,et al.J Shoulder Elbow Surg.2008;17(6):909-13.,撕裂过程,“关键区”,冈上肌腱,进行性扩大,冈下肌,肩
7、胛下肌,关节盂倾斜角,3D测量在完整肩袖与肩袖撕裂患者中关节盂的倾斜角无明显区别与我们的初步研究存在较大差距,U.Kandemir,et al.JBJS(B)2006,88-B(8):1105-1109,关节盂倾斜角,肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大全层肩袖撕裂患者关节盂倾斜角平均为 98.6(标准差,5.6)正常人的关节盂倾斜角平均为 91.0(标准差,4.7).有统计学差异(p=0.008).,Hughes,Richard E et al,Clin Orthop Relat Res.2003 Feb;(407):86-91,合力指向关节盂,肱骨头上移未发生,合力上移,肱骨头上移,冈上肌受压
8、,肩袖撕裂,关节盂倾斜角增大,原理:肱骨头上移取决于肌肉和重力产生合力的方向,肱骨头侧,我们的假设:肱骨头的倾斜角与肩袖损伤相关肱骨头的扭转角与肩袖损伤相关,？,早期结果:阳性意义,内 因,肌腱钙化,年龄,血供,缺损性关节病,ROTATORENMANSCHETTE,肩袖变性学说,随着年龄增加而增加 血管增值脂肪浸润 软骨化生钙化,肌腱炎/滑囊炎/肌腱钙化,Uhthoff 1995,肩峰组织学,肩峰包括4层:滑膜层胶原层纤维软骨层骨性层,Ozaki and Panni,1997,肩峰-轻度变性(0,1级),我们可以看到:骨性层(O),分界？(T),纤维软骨层(FC),胶原层(C),滑囊层(S),
9、Jih-Yang Ko,et al,J Shoulder Elbow Surg.2006,15(3):271-8,肩峰-中度变性(2级),肩峰-重度变性(3级),微损伤理论,过度使用,微损伤,无足够的时间愈合,肌腱回缩,VEGF,COX-2,进一步撕裂,全层肩袖撕裂,微损伤理论-动物模型,Soslowsky LJ,et al.J Shoulder Elbow Surg.2000,9(2):79-84,微损伤理论-动物模型,微损伤理论-动物模型,正常细胞质,长的梭行细胞 和整齐排列的胶原纤维,过度使用8周后细胞结构增加，胶原重组和细胞外形变圆，肿胀,炎症理论,活体内没有明显炎症存在证据组织学检查
10、也没有在肩袖损伤患者发现明显的慢性炎症改变,Wang F,et al.J Orthop Res.2007;25(3):378-389.,缺氧损伤和凋亡,血供学说,肩袖血供来源于:旋肱前动脉旋肱后动脉肩胛上动脉肩胛下动脉胸肩峰动脉冈上肌腱穿入的近端存在无血管区Rothman,Parke&Uhtoff等观察结果,主要来源于旋肱前动脉，肩胛上、下动脉关键区位于骨-腱结合处分水岭区?,Moseley,JBJS,1963,肩袖血供,肩袖血供,存在血供减少区?Moseley 和 Goldie 在标本上存在毛细血管分布 无明显的无血供区Rathbun JB 上臂内收时肩袖血供明显减少,肌腱病的神经理论,神经过度刺激,炎症细胞聚集,肩袖结构重建,肩袖损伤,小 结,肩袖损伤是个复杂过程内、外因共同作用外因继发性骨性改变引起的外撞击征肱骨头上移-内撞击征内因随着年龄增加冈上肌变性过度使用，,谢谢!,
