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1、爆破作业许可证编号：作业单位作业地点作业内容描述：是否附施工方案 是 否是否附应急预案 是 否是否附图纸 是 否图纸说明：有效期: 从_ _年_ _月_ _日_时到_ _年_ _月_ _日_时爆破作业前安全检查 项 目是否备注1、爆破作业单位持有效的爆破作业单位许可证。2、实施爆破作业前已按规定办理审批手续。3、从事爆破作业人员持有效安全作业证上岗作业。4、从事爆破作业的人员穿戴防静电的劳保用品。5、实施爆破作业前编制了爆破项目施工组织设计。6、爆破作业应使用符合国家标准或行业标准的爆破器材。7、爆破作业使用的炸药、雷管、导爆管、导爆索、电线、起爆器、量测仪表经现场检测合格。8、作业现场照明、
2、光线条件符合规定要求。9、爆破作业单位应建立爆破器材收发账、领取和清退制度，定期核对账目，应做到账物相符；退库的爆破器材应单独建账、单独存放。10、各种爆破作业都应做好装药原始记录。记录应包括装药基本情况、出现的问题及其处理措施。11、不超过六个月的野外流动性爆破作业，采用移动式炸药库时，应24小时设专人警卫。12、临时性爆破器材库，应设置在不受山洪、滑坡和危石等威胁的地方。允许利用结构坚固但不住人的各种房屋、土窑和车棚等作为临时性爆破器材库。13、作业地点只应存放当班作业所需的爆破器材，雷管或起爆体应和炸药分别存放，间隔距离不少于25米且确保雷管爆炸不致引爆炸药，并设专人看管。14、爆破器材
3、应持证购买，专用车辆指定路线运输。15、爆破作业可能危及建（构）筑物、公共设施或人员的安全的应采取有效防护措施。16、爆破作业危险区边界设警戒和明显标志。17、露天爆破作业时，应建立避炮掩体，避炮掩体应设在冲击波危险范围之外，结构应坚固紧密；掩体位置和方向应能防止飞石和有害气体的危害；通达避炮掩体的道路不应有任何障碍。18、露天爆破时，起爆前应将机械设备撤至安全地点或采用就地保护措施。19、经公安机关审批的爆破作业项目，爆破作业单位应于施工前3天发布公告，并在作业地点张贴。20、装药前1天3天应发布爆破公告并在现场张贴，内容包括：爆破地点、每次爆破时间、安全警戒范围、警戒标志、起爆信号等。21
4、、从炸药运入现场开始，应划定装药警戒线，警戒线内禁止烟火。其他： 注：（满足“是”打“”；不满足“否”打“”；其他情况可以再备注里说明）作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足作业人员：监护人员：许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业的安全措施已落实。作业申请人: 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。作业批准人: 年 月 日 时受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注
5、，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时单位： 确认人： 年 月 日 时许可证的延期：(许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理) 本许可证是否可以延期 是 否延期有效期: 从_年_月_日_时 到_年_月_日_时作业申请人： 相关方： 作业批准人：年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年 月 日 时相关方：年 月 日 时批准人：年 月 日 时许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消：提出人： 年 月 日 时相关方： 年 月 日 时批准人： 年 月 日 时
