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1、血液净化在中毒中的应用,皖北煤电集团总医院急诊科黄 攀,中毒分类血液净化指征血液净化类型,中毒的定义,化学制剂、药物、气体、植物、食物等物质接触或进入人体后，在一定条件下，与机体相互作用，扰乱或破坏正常生理功能，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，甚至死亡,中毒分类 种类,工业性毒物农业性毒物日常生活性毒物植物性毒物动物性毒物,中毒分类 原因,职业性中毒：劳动保护生活性中毒：误服、意外接触、自杀、他杀等,中毒分类 发病缓急,急性中毒：大量或毒性较剧烈的毒物短时间内进入机体并很快引起一系列中毒症状甚至死亡者亚急性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的积蓄达到中毒浓度而出现中毒
2、症状者,急性中毒的排毒方法,轻度中毒：催吐 洗胃 灌肠 导泻 利尿 解毒剂重度中毒：血液净化,血液净化定义,把患者血液引出体外，通过血液净化装置（或腹膜），去除体内的致病物质（如药物、毒物、代谢废物、致病因子等），以达到治疗疾病的目的,血液净化的指征（一）,严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭度或度昏迷药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等,血液净化的指征（二）,患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍出现急性肾衰者摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者,血液净
3、化方法,血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)血液滤过（Hemofiltration,HF）血浆置换（Plasma exchange,PE）,血液灌流（HP）,临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液净化疗法原理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害物质的目的,血液灌流,静脉端,动脉端,灌 流 器,血液灌流的特点,清除药物或毒物广泛，适用11040000Dal 对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或毒物的清除效果优于血液透析设备简单，操
4、作方便，不需要复杂的血液净化装置,HP常适用的中毒,药物中毒：巴比妥类药物、导眠能、安定、利眠定等毒物中毒：有机磷农药中毒、毒鼠强等有机氮化合物中毒、百草枯等代谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类,血液灌流的注意事项,吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡对300-5000Dal的物质无选择性吸附脂溶性高、分布容积大的药物或毒物会有“反跳现象”血液灌流一般1-3小时，3小时后吸附剂已趋饱和血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变抗凝剂的使用要个体化,血液透析,借助透析膜（半透
5、膜）的弥散作用来清除毒物的血液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物则顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCO3-等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡,血液透析,透析液,静脉端,动脉端,废弃,透 析 器,血液透析特点,清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,HD清除的药物,
6、镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(眠尔通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠宁、地西泮(安定)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西汀、对乙酰氨基酚(扑热息痛)抗生素类：氨基糖甙类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉索)、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉索、头孢噻啶、拉氧头孢等兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异卡波肼其他：地高辛、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、奎宁、氯磺丙脲,HD清除的毒物,内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素金属类：铜、钙、铁、铝、镁、汞、钾、锂、铋卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化
7、物其他：砷、硫氰酸类、苯胺、重铬酸钾、帕吉林、樟脑、四氯化碳、一氧化碳,腹膜透析,利用人体自身的腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔内保留24小时，再引出体外，可以连续进行,腹膜透析的适应症,婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发症等以及高龄患者有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂基层医院无血液透析设备时Notice:腹膜透析时应注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔脏器炎症时禁 忌应用。新近腹部手术、腹腔内有粘连等尽量避免使用,血浆置换,将患者的血液引出体外，经血浆分离器将患者的血浆从血液中分离出来，将含有致病物质的血
8、浆部分弃去，补充以正常血浆或血浆代用品，以达到治疗疾病的目的,H,H,H,H,H,H,电,电,电,电,电,蛋,蛋,蛋,蛋,蛋,血 液,血浆分离器,血浆成分水、电解质蛋白成分等,血细胞成分红细胞、血小板、白细胞,通过血浆分离器将血浆简单地分离出来,血浆置换疗法的种类,全血浆置换疗法血浆成分置换疗法血浆成分吸附疗法,膜 式 血 浆 置 换,单级膜血浆置换,双级膜血浆置换,非选择性血浆置换,选择性血浆置换,血浆吸附和免疫吸附,全血浆置换疗法 Plasma Exchange PE,将患者的血液引入血浆分离器分离出来的血浆全部弃掉，代以置换同等容量新鲜冷冻血浆、白蛋白溶液或其它血浆代用品估计血浆容量 V
9、P=0.065体重（Kg）（1-Hct）,全血浆置换疗法原理模式图,血浆,血细胞,FFP/白蛋白溶液,小分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白,排 液,补充液,单级膜血浆置换（PE）的原理,Plasmaflo,动脉,静脉,废弃血浆,置换液,全血浆置换疗法的优缺点,优点：可能补充凝血因子（使用FFP时）分离出的含有病因物质的血浆成分全部弃除 适应症广泛缺点：由于使用异体血浆，有可能发生感染或过敏 由于微小凝集物质的混入可能会引起副作用 FFP价格昂贵,血浆成分置换疗法Double Filtration Plasmapheresis DFPP,将患者血液引入血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的（130
10、-300）血浆成分分离器将分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液输回人体的治疗方法,血浆成分置换疗法原理模式图,血浆,血细胞,5-8%白蛋白溶液,小分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白,排 液,补充液,双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理,Plasmaflo,动脉,静脉,Cascadeflo,废弃血浆,置换液,血浆成分置换疗法的优缺点,优点：使用的补充液少 感染或过敏的可能性较使用FFP的全血浆置换法为小 用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围 适应症有较高的选择性缺点：白蛋白有少许损失 由于根据分子量的划分来分离血浆蛋白（膜孔径的大），有可能除去部分有用的蛋白,血浆
11、成分吸附疗法Plasma Absorption PA,将患者的血液引入血浆分离器分离出来的血浆,经吸附器选择地把血浆中的病因物质吸附除去,净化后的血浆全部输回人体的治疗方法,血浆成分吸附疗法原理模式图,血浆,血细胞,小分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白,血浆吸附的主要原理,Plasmaflo,动脉,静脉,Absorption Column,血浆成分吸附疗法的优缺点,优点 由于无需补充液，所以没有感染的机会 可以特殊地、选择性地去除病因物质 可根据疾病种类，选择使用吸附器 适应症有高度选择性缺点 没有,血液滤过,模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患
12、者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出（类似肾小球滤过功能），以达到清除潴留于血液中过多的水分和溶质的治疗目的,静脉端,动脉端,废弃,后补液,前补液,血液滤过,静脉端,动脉端,废弃,后补液,前补液,透析液,血液透析滤过,血液动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质 提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡 设备可简可繁，可在 病人床边治疗,CRRT的优越性,血 液,血 浆,血细胞,水分,电解质,糖分,肌酐,维生素,胆红素,蛋白,胆固醇,尿素氮,血小板,红细胞,白细胞,单核细胞,淋巴细胞,颗粒细胞,嗜酸、碱性粒细胞,嗜中性吞食作用,LDL不良胆固醇
13、,LDL,HDL良性胆固醇,免疫球蛋白：-球蛋白,白蛋白（有用蛋白，维持胶体渗透压）,血液透析（HD）,血液滤过（HF）,吸 附 法,单纯血浆交换疗法（PE）,二重滤过血浆交换疗法（DFPP）,血浆吸附疗法（PA）,血细胞处理,IgM IgG IgA,分子量大,百草枯中毒,百草枯属有机杂环类接触性除草剂，为白色结晶，分子量257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被碱水解破坏。常用剂型为20%水溶液对人的毒性强，病死率高达70-80%，口服致死量约2-6g皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状较轻，重度中毒多为口服中毒临床上常表现为MODS或MOF,其中肺的损害常见而突出目前尚无特异性解毒剂,百草枯中毒机理,百草枯吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡、型细胞主动转运而摄取，与肺线粒体黄素蛋白作用，底物NADH作为电子供给体，经线粒体还原酶辅酶，细胞色素C还原酶的催化，被还原的百草枯再氧化，产生氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化，导致组织损伤基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎，最终导致广泛的肺纤维化,百草枯中毒的救治,阻止毒物继续吸收：清洗、催吐、洗胃、灌肠、导泻、吸附剂（15%漂白土或活性炭）预防肺纤维化：激素、免疫抑制剂、维生素C、维生素E、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高浓度吸氧对症及支持疗法加速毒物排泄：扩容、利尿、适当碱化、血液灌流、血液透析或血浆置换。腹膜透析无效,谢谢大家！,
