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1、动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线
2、未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业
3、单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛
4、装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可
5、能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情
6、况 签字： 年 月 日高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重
7、板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等
8、于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将
9、建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危
10、险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已
11、佩戴防护器具33其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字： 年 月 日 时 分临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线
12、，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施： 编制人：实施安全教育人作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、
13、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安
14、全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自 年
15、 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施： 编制人：设施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分安全作业证的管理1 安全作业证的区分 有分级的特殊作业，安全作业证应根据特殊作业的等级以明显标记加
16、以区分。2 安全作业证的办理、审批和使用2.1 安全作业证的办理、审核（会签）、审批部门（人）的内容如表B.1所示 .表B.1 安全作业证的办理和审批内容安全作业证种类办理部门审核或会签审批部门（人）动火证特殊动火证作业单位主管厂长或总工程师一级动火证安全管理部门二级动火证动火点所在车间受限空间证作业单位受限空间所在单位盲板抽堵证生产车间（分厂）作业单位生产部门高处作业证一级高处作业a作业单位设备管理部门二级、三级高处作业b车间设备管理部门特级高处作业c安全管理部门主管厂长吊装证d一级吊装证作业单位主管厂长或总工程师二级、三级吊装证作业单位设备管理部门临时用电证作业单位配送电单位动力部门动土证
17、动土所在单位水、电、汽、工艺、设备、消防、安全管理等部门工程管理部门断路证断路所在单位消防、安全管理部门工程管理部门a 还包括坡度大于45o的斜坡上面实施的高处作业。b 还包括以下情形的高处作业： 1）在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业； 2）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业； 3）在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备及架空管道上进行的高处作业； 4）在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业； 5）在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱及设备的高处作业。c 还包括以下情况的高处作业：1） 在阵风为六级（风速10.8m/
18、s）及以上情况下进行的强风高处作业；2） 在高温或低温环境下进行的异温高处作业；3） 在降雪时进行的雪天高处作业；4） 在降雨时进行的雨天高处作业；5） 在室外完全采用人工照明进行的夜间高处作业；6） 在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业；7）在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。d 其他要求：1） 对本标准9.2.1规定的吊装作业，应将吊装方案与填好的吊装证一并报设备管理部门批准；2） 吊装质量小于10t的吊装作业可不办理吊装证。2.2 安全作业证实行一个作业点，一个作业周期内同一作业内容一张安全作业证的管理方式。2.3 安全作业证不应随意涂改和转让，不应变更作业内容、扩
19、大使用范围、转移作业部位或异地使用。2.4作业内容变更、使用范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。3. 安全作业证的有效期限3.1 特殊动火作业和一级动火作业的动火证的有效期不应超过8h；二级动火作业的动火证不应超过24h。3.2 受限空间证有效期不应超过24h。4. 安全作业证持有及保存安全作业证一式三联，其持有和存档部门（人）参见表2。安全作业证应至少保存一年。表2 安全作业证持有及保存的内容安全作业证种类持有及保存情况第一联第二联第三联动火证一级和特殊动火动火点所在车间（监火）动火人安全管理部门二级动火动火点所在车间操作岗位（监火）动火人生产车间受限空间证作业负责人监护人受限空间所在单位盲板抽堵证作业单位生产车间（分厂）生产管理部门高处作业证作业人员作业负责人设备管理部门吊装证吊装指挥项目单位设备管理部门临时用电证作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）配送电执行人动火部门动土证现场作业人员动土所在单位工程管理部门断路证作业单位断路所在单位工程管理部门
