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1、血液透析过程中常见的急性并发症及处理方法,哈尔滨医科大学附属第一医院 血液透析中心 张全友,院徽释义：代表哈尔滨医科大学附属第一医院，也蕴涵着追求第一的理念。“心”的造型代表医院心系患者、心系人民。蛇杖”是医学标志。象征驱逐病魔，追求健康。“橄榄枝”代表追求和平的理念。是哈尔滨医科大学附属第一医院建院年代。,血液透析中心建立于1989年 水处理系统 2 套 血液透析机 58 台 血液滤过机 6 台 CRRT机 4 台 护士 34 人 透析年门诊量 5 万余次,血液透析中心建立于 2013 年 水处理系统 2 套 血液透析机 48 台 血液滤过机 4台 CRRT机 3台 护士 12 人 透析年门
2、诊量 2 万余次,血液透析过程中急性并发症 一.空气栓塞 二.透析器破膜漏血 三.管路及透析器凝血 四.低血压 五.失衡综合征 六.肌肉痉挛 七.发热 八.心律失常 九.溶血 十.恶心呕吐 十一.头痛,一.空气栓塞（一）.概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞。（二）.原因1、忘记预冲透析器及回路。2、管道连接不严。3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。4、用空气回血操作失误。5、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。导致血液进入体内没有报警。,（三）症状急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡。,（四）处理1、夹住静脉管道，头低左侧
3、卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气溶解到血液中，不导致栓塞症状。2、进入的气体量大，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。3、吸氧(高压氧仓)。,二、透析器破膜漏血（一）原因：TMP压力过大，透析器腐蚀。（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。（三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回。弃掉。,三。管路及透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2、透析过程中抗凝剂剂量不足。,.,（二）预防与处理1、对于合并出血或出血高风险的
4、患者，有条件的应选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无肝素时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，确立个体化的抗凝治疗方案。3、发生凝血后应及时更换透析器及管路。,四.低血压（一）病因1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。2、透析液钠浓度过低。3、透析前服用降压药。4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液在消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。5、营养不良及贫血。,（二）临床表现患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑
5、蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。,（三）处理1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。5、严密观察病情变化。,（四）预防1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、改变血液净化方式，提高透析液钠浓度，配合超滤曲线透析。4、低温（35.5）透析；合理应用降压药。,五.失衡综合征（一）概念 失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症
6、状为主的综合征。,（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。4、低钠血症、透析中低血糖原因。,（三）临床表现头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。,（四）防治措施1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在12Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。2、合理控制蛋白
7、质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过2小时。4、适当提高透析液钠浓度140145mmol/L，不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注，严重者应立即停止血液透析。,六.肌肉痉挛（一）病因1、低血压。2、过度超滤，透后体重低于干体重。3、使用低钠透析液。,（二）防治措施1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调解钠透析。,七.发热（一）病因1、致热源反应 透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。2、感染 透析时无菌操作不严，病原体感染
8、或原有感染透析后扩散。,（二）临床表现感染所致发热在透析中23小时体温升高，可达39以上，白细胞与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。,（三）防治措施 发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。,八.心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。,（二）临床表现高血钾引起
9、的心律失常多为严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等。低血钾可引起严重的室速，甚至室颤。,(三)防治措施1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。2、避免过快、过量超滤，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。4、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。5、药物治疗无效者可安装心内起搏器。,九.溶血（一）病因1、透析液温度过高，温度4050溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。2、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血
10、。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。3、异型输血。,（二）临床表现1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷；检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。,（三）防治措施1、立即停止血泵，夹住血路导管，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析；并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。2、严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。,十.恶心呕吐（一）病因呕吐，病因较多，可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。,（二）防治措施处理原发病因；避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间；严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量；适当超滤；必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。,十一、头痛常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。,全国道德模范“李素丽”说过这样一句话 认真做事只是把事情做对，用心做事才能把事情做好 李素丽,谢谢大家,
