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1、血管通路的使用与护理,辽宁中医药大学一附院 王继英,2010-7-20,理想的血管通路,能提供足够的血流量长期保持通畅并发症少,1,中心静脉置管适应症,急性肾衰内瘘尚未成熟需紧急透析患有严重动脉血管病变 低血压不能维持内瘘血流量心功能低下不能耐受内瘘的患者生命期有限的患者,2,中心静脉置管,颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管,3,中心静脉置管,优点：即刻使用透析不必穿刺不影响血流动力学为不能做瘘者提供了治疗机会,缺点：血流量低使用期短感染率高静脉狭窄发生率高导管内血栓纤维鞘形成引起血流减少或无血流量,4,中心静脉置管,感染情况股静脉感染 颈内静脉 锁骨下静脉,5,中心静脉置管并发症,早期并发
2、症 出血、血肿、气胸、血胸、右心房穿孔 心包出血等后期并发症 感染、导管凝血、血栓形成、导管脱落 锁骨下V插管有可能导致上腔静脉狭窄 不当的操作会导致空气栓塞,6,中心静脉置管,进行导管护理必须是经过培训的护士,7,中心静脉置管,预防感染保持插管周围皮肤的清洁干燥、以防感染,每天测量体温,严格执行无菌技术 每次透析都应更换敷料，注意导管皮肤出口处有无红、肿、热、痛、分泌物、红疹等感染迹象,换药时使用碘伏，用干纱布覆盖 纱布较透明薄膜好,8,中心静脉置管,预防感染导管帽打开或封闭时都必须严密消毒并迅速将无菌注射器连接到导管开放的末端肝素帽不重复使用，更不提倡应用已暴露的肝素帽护士带消毒手套,9,
3、中心静脉插管,导管感染处理临时置管被感染，应该立即拔除外周血管和导管内血液都要进行培养24-48小时内尽可能避免再插管,10,中心静脉置管,血栓的预防透析结束导管内用肝素盐水封管注入的量按导管标识的容量而确定禁忌作输液通路及导管内抽血 栓塞的处理尿激酶溶栓 5000iu尿激酶充满导管腔，保留10-30min 或更长 栓塞不缓解，需更换导管 也可用尿激酶封管,11,中心静脉置管,出血和导管脱落的预防导管局部出血：皮下血肿导管出皮肤处渗血导管脱落：及时补上脱落缝线封管后妥善固定，谨防牵拉导管,12,中心静脉置管,空气栓塞的预防注意；当血流不佳或无血流，导管被吸扁（管腔内负压），此时若要将透析管与
4、插管断开时，必须确认插管管夹已夹闭,13,中心静脉置管,保留时间颈内静脉和锁骨下静脉置管可保留7-10天 随着保留时间延长，感染危险迅速增加股静脉置管保留2-3天,14,长期留置导管,预防感染为关键制定相应的预防措施，护士操作增强无菌概念防止导管表面及导管腔内细菌的繁殖加强宣教：注意个人卫生，勤换衣服等沐浴指导,15,长期留置导管常见并发症,导管固定避免扭折，以免引起纤维蛋白鞘容易引起血栓的患者，透析间期可用肝素盐水重新封管或口服抗凝剂。,16,长期留置导管 尿激酶溶栓,方法：尿激酶525万单位N.S5ml,根据动静脉导管 容量注入管内10min后动静脉各注入0.5ml20min后动静脉各再注
5、入0.5ml10min后回抽出被溶解的纤维蛋白和凝血块,17,中心静脉置管,保证有效透析 保持畅通防止再循环,18,单针双腔静脉导管,为防止再循环设计两针孔间距为2-3cm,19,临床存在的现象,20,降低血管通路再循环,中心静脉置管：流量不足时尽可能调整患者体位 动脉血流充足时避免错误连接 尽量避免反向连接，若导管不得不反向连接，对降低的治疗效率应该在透析处方中被考虑到 建议：必要时另择外周静脉作血液回路,21,留置导管护理流程,换药,上机,下机,留置导管护理流程,换药用物准备：治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾）安尔碘皮肤消毒剂棉签贴膜无菌手套手消毒液无菌纱布罐无菌棉球罐,留置导管护理流
6、程,换药流程：1.取下覆盖敷料2.观察导管固定是否完好临时导管缝线有无脱落长期导管涤纶口是否脱出皮肤局部有无渗血、渗液、红肿、血痂,留置导管护理流程,换药流程：3.穿刺处皮肤消毒，以导管入口处为中心，用含有效碘为0.2%0.02%的安尔碘皮肤消毒剂由内向外消毒皮肤，消毒范围直径10cm，并清除导管入口处的血垢。,留置导管护理流程,换药流程：4.导管消毒：先用75%的酒精棉球去除动静脉夹子表面的血垢，再用安尔碘棉签进行消毒，要严格遵守无菌操作原则，切忌往复涂擦，应以螺旋方式。,留置导管护理流程,换药流程5.在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布或透明贴膜，并给予妥善固定。,长期留置导管护理流程,上机用
7、物准备：治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾）5ml注射器两副肝素注射液一支安尔碘皮肤消毒剂棉签无菌手套手消毒液无菌纱布罐,长期留置导管护理流程,上机流程：,1.铺无菌治疗巾,长期留置导管护理流程,上机流程：,消毒管口,长期留置导管护理流程,上机流程：,3.取静脉端肝素帽、消毒并抽出封管液体。,长期留置导管护理流程,上机流程：,4.在静脉端注入肝素（遵医嘱）,长期留置导管护理流程,上机流程：,5.取下动脉端空针,连接动脉管路,准备上机。,长期留置导管护理流程,下机用物准备：治疗盘（盘内备有两支20ml生理盐水，封管液，无菌纱布一块）安尔碘皮肤消毒剂棉签无菌手套一次性肝素帽,长期留置导管护理流程
8、,下机流程：,1.取下动脉管路,消毒导管动脉端，并快速用脉冲方式注入生理盐水，冲净导管内血液。,长期留置导管护理流程,下机流程：,2.冲净导管内残血。透析结束后用生理盐水20毫升分别快速注入各10毫升,长期留置导管护理流程,下机流程：,3.动脉端注入导管相应容 量的肝素,夹闭动脉端夹 子,消毒导管口,拧紧无菌 肝素帽。,长期留置导管护理流程,下机流程：,5.导管口用无菌敷料包裹妥善固定。,长期留置导管护理流程,下机注意事项：,1.抗凝剂封管液体量应严格遵照导管动、静脉端标识的管腔容量。2.肝素帽原则上要求每次更换，如无条件的情况下，可将取下的肝素帽浸泡于酒精或安尔碘溶液内。,中心静脉置管,为防
9、止血栓，正确使用导管：用碘伏消毒动静脉管口。每次透析前回抽管内封管液3-5ml丢弃，同时观察是否有血栓。如有阻力切勿加压 冲洗，以免将血栓推入血管，应用尿激酶 封管。,中心静脉置管,分别向各管注入肝素盐水1.5毫升(临时管）分别向各管注入肝素盐水1毫升（长期管）,中心静脉置管,如果没有一次性肝素帽，则需将原来肝素帽泡在酒精瓶中。,中心静脉置管,拧紧肝素帽,中心静脉置管,将置管包好固定,中心静脉置管,透析时若有导管贴壁现象及时转动导管，调整血流量，勿因血流量不足，血液流动缓慢形成血栓而阻塞导管。透析结束用生理盐水将血送回，用浓肝素 封管，防止血液返流。,中心静脉置管,切记：1 不可在置管处进行输
10、液等处置 2 局部直管处隔日一次换药,中心静脉置管,中心静脉置管的护理 临时性血管通路：特别是中心静脉置管，首先，患者应养成良好的卫生习惯，保持导管部位的清洁干燥，如果穿刺局部有红、肿、热、痛及分泌物应马上与医护人员联系。敷料不粘或有渗血，污染、潮湿等，应告之护士予以及时更换。,中心静脉置管,股静脉置导管患者不宜过多活动，其他部位的留置导管也不宜剧烈活动，尽量穿宽松、棉质内衣，避免穿紧身衣，穿脱衣服时动作要轻缓，应特别注意保护导管。,中心静脉置管,颈部留置导管时尽量仰卧位或对侧卧位，避免过度活动，防止留置导管滑脱，一旦导管滑脱，应立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。,血管通路的血流动力学,自体
11、动静脉内瘘在建立3-6月成熟 血流量日益增加，健康的内瘘可维持足够的流量多年 移植血管在建立后的2-5周内流量最大 随时间推移流量逐渐下降，不同患者下降率并不一致,内瘘手术前,准备做内瘘侧手臂要求 保护血管，禁忌做动脉和静脉穿刺 保护皮肤勿破损 保持皮肤清洁，防止术后感染 静脉血管纤细者，要握拳锻炼,内瘘的成熟,新自体动静脉内瘘的成熟时间最少1个月 最好3-4个月后再开始使用成熟标志:静脉动脉化:AV内瘘内径足够大,能够保证成功的穿刺生物合成血管移植物置入最少14天后使用，人造血管移植后的最佳使用时间是术后3-6周水肿时间超过2周应行静脉造影,促进内瘘成熟措施,手术二周后内瘘侧肢体开始运动,增
12、加血流量内瘘有血肿、变硬或水肿，暂时避免肢体运动,护理目标：减少并发症，延长使用寿命,严格无菌操作一针见血不定点穿刺，扩大穿刺范围提高穿刺技术与止血技术，避免皮下血肿,内瘘正确使用与穿刺技术,初始穿刺原则 最好由有经验的护士操作穿刺 以25度角穿刺自体AV内瘘！由护士负责止血,内瘘正确使用与穿刺技术,移植血管穿刺原则了解血管与人造血管连接的配对情况以45度角穿刺血管移植物AV内瘘！避免反向穿刺增加血管通道再循环每次穿刺要更换穿刺部位,内瘘的正确使用与穿刺技术,常规穿刺原则 穿刺前的瘘管评估 穿刺点的选择与技术 穿刺失败后的处理 注意点：动脉穿刺点离吻合口，大于 2cm，避免固定穿刺点,小范围穿
13、刺动脉与静脉相距最好大于8-10cm,AVF常见并发症,穿刺失败渗血、出血、血肿血管狭窄、血流量不足，血栓形成动脉瘤与假性动脉瘤感染（移植血管）窃血综合症、手腕部水肿等,预防血管狭窄形成,避免受压避免穿刺失败导致出血、血肿形成高凝倾向、迟发性低血压注意采取预防措施避免止血时用力过大、时间过久每天应多次检查通路的开放性,患者教育要点(一),教患者透析结束后如何压迫穿刺点每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤了解通道感染的症状和体征选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体出现低血压、眩晕后应检查通道震颤及搏动,患者应当知道（二）,内瘘侧肢体不能负重睡觉不能压迫内瘘侧肢体“告知穿刺者不断更换穿刺部位监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤发现通道感染的症状或震颤、杂音改变时 及时就诊有动脉瘤者用弹性绷带包扎加以保护,B.Braun,贝朗爱敦 专业共享！,
