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1、第七节 急 性 肾 衰 竭 Acute Renal Failure ARF,2,1、掌握急性肾衰的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、了解ARF的发病机制、预后与预防,讲授目的和要求,3,肾脏的生理功能？,4,一、概念,各种病因引起的肾脏排泄功能在短期内（数小时或数天）急剧、进行性减退而导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、体内氮质代谢产物蓄积而出现一系列临床综合征。尿量明显减少是急性肾衰最常见的表现,掌握,二、分类及病因,熟悉,6,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）,分类,7,、肾前
2、性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：(1)血容量不足(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)脱水、严重外伤、大出血(4)血管床容量的扩张(过敏性休克),病 因,8,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR,少尿内环境紊乱,9,急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,2、肾后性急性肾衰竭,10,急性肾衰竭常见病因及占肾性的,11,肾性,各种原因引起的肾实质性损害肾缺血和中毒是其主要病变。导致缺血的原因-如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。造成肾损害的肾毒性物质有：氨基糖甙类抗生素如庆大霉
3、素，、卡那霉素、链霉素；重金属如铋、汞、铅、砷等；其他药物如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B；生物性毒索如蛇毒、鱼胆、蕈毒等；有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等：有些因素既可造成肾缺血、又可引起肾中毒。如大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征等。（肝癌晚期）常因严重的肝功能衰竭而并发特发性。进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变，称为肝肾综合征，指无肾脏疾病史的晚期肝癌患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。,12,发病机制,熟悉,13,（一）、肾缺血,有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）GF
4、R 尿量，尿钠，尿比重,体液丢失 循环血容量严重不足肾缺血 泵衰竭 心搏出量急剧减少 全身血管过度扩张,（二）、肾小管上皮变性坏死,肾毒素 药物 抗菌素 造影剂等外源性 化学毒素 苯 生物毒素 蛇毒 蜂毒 内源性 血红蛋白 肌红蛋白,16,挤压综合征：是指人被石块土方或者其他重物压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上（如大腿），而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。,肾中毒,肾缺血,滤液反漏,压迫肾单位(缺血),小管阻塞,管型形成,GFR,少尿,肾脏血液灌流量,肾小管上皮细胞坏死,肾中毒,肾缺血,肾中毒,肾缺血,肾中毒,肾缺血,入球小动脉收缩,滤过压
5、,18,（三）、肾缺血-再灌注损伤,自由基生成增多 膜脂质过氧化增强 蛋白质功能抑制 损伤肾脏细胞 破坏核酸及染色体钙超载,激活磷脂酶,19,（四）、肾小管堵塞,脱落细胞碎片肌红蛋白 堵塞肾小管血红蛋白 压力增高 滤过率下降,20,（五）、非少尿型急性肾衰,肾血流量并不减少肾单位损害不一致肾小管重吸收能力受损严重，肾小球滤过率降低轻微，因小球滤过液不能被肾小管重吸收，结果尿量反而增多或接近正常。但由于肾小球滤过率实际上是降低的，所以尿素氮等代谢产物仍然积储在体内，产生氮质血症。,起始期 维持期 恢复期,恢复期,维持期,起始期,五、临床表现,掌握,22,(一)起始期,导致肾小管坏死的病因：低血压
6、、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,23,维持期临床表现,少尿期-400-多尿期 1.少尿 2.进行性氮质血症 3.水-电解质酸碱平衡失调 4.全身各系统受累症状,思考思考,1、少尿 或 无尿 尿量减少 400ml/d 肾缺血1天可少尿 肾中毒常需1周,25,2.氮质血症,蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢,血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮 称为氮质血症,26,三高 三低 二中毒最常见：高钾、代谢性酸中毒,3、水、电解质和酸碱平衡失调,三高,高钾血症 排出减少 溶血，挤压综合征，钾释出 酸中毒，钾从细胞内转移外 临床表现 早期
7、 症状隐匿 后期 心律失常 高磷血症：常与低钙血症伴存高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制,三低,低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌 的毒性作用低钠血症：-水潴留钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多,29,高钾血症 最严重并发症,尿钾排出组织破坏，细胞内钾释放代酸，细胞内钾外移输入库存血、摄入高钾食物,高钾血症,30,a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,水中毒,代谢性酸中毒：,酸性代谢产物排出 碱盐和钠盐丢失分解代谢固定酸生成,轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 心搏骤停,4、系统症状 1）出血倾向：严重时DIC 2
8、）心血管系统：高血压、心衰、心律失常、心包炎 3）神经系统症状：神经和精神症状,33,尿毒症 急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起的一系列自身中毒症状。是肾衰的终末阶段。,熟悉,34,1、神经系统：为主2、消化系统：最早最突出3、心血管系统：心衰4、呼吸系统：氨味 尿味5、皮肤症状：皮肤瘙痒6、物质代谢障碍 高血糖、低蛋白、高血脂,功能代谢变化,35,尿毒症治疗 1、治疗原发病 2、去除诱因 3、透析疗法 4、肾移植,36,恢复期临床表现l尿量增多至逐步恢复正常 少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒
9、、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,37,多尿的可能机制肾小球滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，滤过液反漏基本停止肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,38,ARF的诊断要点,据原发病+临床表现+实验室检查,掌握,39,（一）血液检查,（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2-88.4mol/L，血尿素氮升高3.6-7.1mmoL/L。（3）有高钾、低钠、低钙、高磷,实验室检查,40,尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 颜色：,（二）尿液检查,41,尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUBIVP
10、CT、MRI放射性核素检查肾血管造影,（三）影像学检查确定有无肾后性因素,42,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,43,鉴别诊断,肾前性少尿：补液试验 尿液诊断指标 肾性ARF：各种原发、继发性肾小球病 系统性血管炎 微血管病 急性间质性肾炎,掌握,44,肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可帮助确诊,45,*积极治疗原发病，消除导致或加重的因素*快速准确地补充血容量，维持足够的
11、有效循环血量*防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤,治疗,46,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量内生水量估算：进液量尿量ml量出为入 宁少勿多 体重减少0.5kg/天,47,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.g（kgd）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,48,（四）高钾血症,l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV5碳酸氢钠100ml iv drip50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip口服离子交换树脂透析,49,预防高钾血症 限含钾食物和药物 去除病灶坏死组织血肿控制感染 治疗代酸 不用库存血,低钾血症补钾？,5
12、0,（五）代谢性酸中毒,当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴严重酸中毒，应立即透析,51,（六）感染,尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量,52,（七）透析疗法,透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）,53,适应证：当保守治疗无效而出现血肌酐超过442mmol/L。血钾超过65mmolL，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。,54,血液透析原理,渗透,弥散,55,毛细管状血液透析器,平行层状血液透析器,工作中的血液透析示意图,肝素盐水瓶,血液透析器,输液瓶,泵,56,腹膜透析法示意图,57,连续动静脉血液滤过装置（
13、CAVH)示意图,挠动脉插管,静脉插管,尿液出口,血液滤过器,微量注射泵泵入肝素,58,（九）多尿期治疗 当24h尿量超过400ml时，即可认为开始多尿期，表示肾实质开始修复，肾小管上皮细胞开始再生，肾间质水肿开始消退，但并不预示脱离了危险。1加强营养 急性肾衰患者，在利尿期以前蛋白质的负平衡十分严重。至多尿期，营养失调相当显著。故此期应充分营养，给予高糖、高维生素、高热量饮食，并给予优质蛋白，必需氨基酸制剂（肾安干糖浆）等。一切营养尽可能经口摄入。2水及电解质平衡 一般主张入水量为尿量的2/3，其中半量补充生理盐水，半量用510葡萄糖液。尿量超过2000ml/d时应补充钾盐。3防治感染 此期
14、由于蛋白质的负平衡，机体抵抗力差，极易遭致感染、故应鼓励患者早期下床活动，加强营养。感染时应尽量给予肾毒性低的抗生素。,59,（十）恢复期的治疗,主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物,60,预后,多死于并发症及多脏器功能衰竭；死于急性肾衰及发展为慢性肾衰者少见。,61,患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，血尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,62,典型病例,病理号：2021 男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。,63,再 见,64,65,66,正常 1-2 L/d,尿量,67,1.尿色2.比重3.酸碱度(pH值)4.渗透压,正常尿,尿液的理化特性,淡黄、透明,68,各种尿的外观,69,各种尿的外观,70,各种尿的外观,71,谢谢！,
