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1、药物性肝损伤的诊断和治疗,HZBY-XMX-PIM-2013-V2-1,2,药物性肝损伤发病率高,世界范围内，每年药物性肝损的发病率为13.9/100000-24.0/1000001美国：药物性肝病发生率约占急性肝功能衰竭的13%1我国：药物性肝病发生率占急性肝炎住院病例的10%2,1.Suk KT et al.Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257.2.厉有名.中华肝脏病杂志.2004;7(12):445-446.,3,药物性肝损伤患者年龄构成比40岁以上者居多,构成比(%),Suk KT et al.Clinical and Mo
2、lecular Hepatology 2012;18:249-257,40岁以上患者占74.1%,4,众多药物均可导致药物性肝损伤,导致药物性肝损伤的前三类药物为中草药、抗结核药及抗肿瘤药,构成比(%),回顾性调查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民医院梅西分院和浙江大学附属第一医院治疗药物性肝炎124例患者的临床资料，探讨药物性肝损害的病因与临床表现,江文华等.中国医刊.2012;47(6):58-59,中草药,抗结核药,抗肿瘤药,解热镇痛药,镇静及抗精神病药,抗真菌药,心血管药,抗甲状腺功能亢进药,降糖药,降脂药,其他,5,中药制剂严重损害各脏器器官,中药对各脏器器官的危害严重如壮骨
3、关节丸、雷公藤、黄药子易引起肝损害乌头碱类中药、博落回、蟾蜍对心脏的毒性较大中药针剂易引起过敏反应雷公藤口服中毒多伴有多器官损害,王爱民.中药新药与临床药理.2003;14(6):424-426.,6,硫普罗宁可引发过敏性休克等不良反应,过敏性休克,呼吸困难,致咳嗽,致腮腺肿大,致高热,致上腹部疼痛,致肾病综合征,致皮疹,硫普罗宁不良反应,米延起.中国误诊学杂志.2008;8(18):4527-4528.,7,联合化疗可加重肝损害,5-氟尿嘧啶+环磷酰胺+阿霉素：能加重肝损害出现率6-巯基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝损害出现率，组织学特征多为 肝内胆汁淤积和肝细胞坏死白消安+6-硫代鸟嘌呤：结
4、节性再生性增生发生率较高,8,药物性肝损伤的机制,药物,直接细胞应激反应,直接线粒体功能抑制,药物,直接细胞应激反应,直接线粒体功能抑制,免疫反应,外源性途径,环境因素年龄、性别、饮酒、潜在疾病,遗传因素CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗体，TNF-A,线粒体DNA突变,细胞凋亡,细胞坏死,初始损伤,线粒体通透性转变,肝细胞死亡,内源性途径,1.Suk KT et al.Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-2572.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-166 3.赖荣陶等.中华医学
5、杂志.2012;92(25):1789-1792,9,药物导致肝损伤的主要作用部位,药物主要作用于肝脏细胞的细胞膜、肝小管、内质网、囊泡、线粒体等部位，或通过诱导细胞的凋亡，从而导致肝损伤,Lee WM.N Engl J Med 2003;349:474-85.,10,药物性肝损伤的病理组织表现,A：正常肝细胞B：曲格列酮诱导的损伤：肝小叶排列紊乱，显示气球样变性C/D：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑诱导的损伤：胆管损害E：对乙酰氨基酚过量诱导的损伤：小叶中心坏死F：HIV病毒感染合并乳酸酸中毒：细胞小囊泡聚集，中度炎症浸润,Lee WM.N Engl J Med 2003;349:474-85.,药物
6、性肝损伤可采用多种的治疗措施,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志.2007;27(11):765-767.,治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物,服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导污；可采取血液透析、利尿等措施,加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生,应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等),重症患者出现肝功能衰竭时，建议采用人工肝或紧急肝移植治疗,2023/3/26,什么是保肝？,2023/3/26,什么是血液科的保肝？,保肝,血液科-我的学科我做主,有肝病既往史,未发生DILI,发生D
7、ILI,保护肝细胞，恢复肝功,预防肝功能损害,恢复肝功能指标,2023/3/26,指南推荐,对药物性肝损，除了对因治疗，比如停相关药物等，推荐使用解毒药物或/和防肝损伤药物，比如S-腺苷蛋氨酸。,2023/3/26,共识推荐,血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识,保肝药物选择原则：,1.简化用药：目前临床医生往往同时使用多种保肝药物。一方面，药物作用机制可能雷同造成浪费；另一方面，多种药物进入体内，反而加重肝脏负担。最好选择1种多重作用机制的药物（如腺苷蛋氨酸），既能从多种途径保护肝细胞，又具备抗胆汁淤积作用，是较理想的选择。,2.疗效确切：最好选择临床疗效经循证医学证实的药物，如
8、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁和甘草类等。,2023/3/26,喜美欣腺苷蛋氨酸的三大作用机制,增加胆汁的流动和排泄,转甲基,促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性,增加Na+-K+-ATP酶活性,修复肝细胞,抗氧化,胆汁酸,转硫基,谷胱甘肽,牛磺酸,硫酸盐,SAMe,转丙氨基,促进肝细胞复制、组织再生,半胱氨酸,胆汁摄取,胆汁分泌,TNF,IL 10,炎症纤维化,解毒保肝,退黄保肝,2023/3/26,腺苷蛋氨酸具有多重作用机制,机制不详？,磷脂酰胆碱,硫普罗宁,甘草甜素制剂,腺苷蛋氨酸,还原型谷胱甘肽,茵栀黄、苦黄,增加膜的流动性,1,2,3,4,5,2023/3/26,保肝意义：修复细胞
9、膜，恢复肝功能,2023/3/26,SAMe 另一临床获益:调节情绪作用,2013版指南特别指出：SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。且研究发现SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。,2023/3/26,72例银屑病男性患者,单独接受环孢素（10 mg/kg/d 60d）治疗（n=36）,环孢素(10 mg/kg/d 60d)+SAMe(400mg/day)治疗,（n=36）,肝毒性生化指标,随机,Neri S,et al.Role of ademetionin
10、e(S-adenosyl methionine)in cyclosporin-induced cholestasis.Clin Drug Invest 2002;22:191-195.,SAMe预防药物导致肝功能损害,2023/3/26,SAMe有效预防和治疗环孢霉素对肝脏的毒性,72例使用环孢霉素患者，一组单用环孢霉素，一组接受同等剂量环孢霉素治疗同时静脉应用S-腺苷蛋氨酸400mg/天治疗。,Neri S,et al.Role of ademetionine(S-adenosyl methionine)in cyclosporin-induced cholestasis.Clin Drug
11、 Invest 2002;22:191-195.,2023/3/26,Neri S,et al.Role of ademetionine(S-adenosyl methionine)in cyclosporin-induced cholestasis.Clin Drug Invest 2002;22:191-195.,SAMe有效预防和治疗环孢霉素对肝脏的毒性,2023/3/26,腺苷蛋氨酸有效预防化疗引起的肝损伤,腺苷蛋氨酸显著降低贝伐单抗联合奥沙利铂化疗患者AST和ALT水平,浓度(U/L),P=0.02,P0.001,78例贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，接受或不接受SAMe(4
12、00mg bid po)治疗,评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用,Vincenzi B et al.Support Care Cancer.2012;20:135139,2023/3/26,腺苷蛋氨酸预防给药，保障化疗的正常进行,腺苷蛋氨酸预防给药显著降低化疗延迟的发生率,患者百分比(%),P=0.042,P=0.051,78例贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，接受或不接受SAMe(400mg bid po)治疗,评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用,Vincenzi B et al.Support Care Cancer.2012;20:135139,2023/3/26,腺苷
13、蛋氨酸对药物性肝损伤的作用,Carubbi F et al.Hepatology 1995;22(p12):400A,26,众多权威共识一致推荐 SAMe治疗药物性肝损伤,1.血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志.2012;33(3):252-256.2.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2009;3(4):474-487.3、陆伦根，主编.胆汁淤积性肝3.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.急性药物性肝损伤诊治建议(草案).中华消化杂志.2007;27(11):765-767.,2023/3/26,剂量和
14、用法：初始治疗：采用喜美欣粉针剂进行初始治疗，最初两周每天肌肉或静脉注射5001000mg维持治疗：采用喜美欣500mg肠溶片进行维持治疗，每天口服10002000mg禁忌症：对本药过敏者 妊娠期和哺乳期：本药可用于妊娠期和哺乳期副作用：即使长期大量应用亦未见严重副作用,使用方法,2023/3/26,总结,腺苷蛋氨酸多重机制全面保护肝脏腺苷蛋氨酸有效预防和改善药物性肝损，保障原发病治疗-为血液科治疗保驾护航,29,谢 谢！,教你写字,下面是赠送的PPT模板不需要朋友可以下载后编辑删除！谢谢！,感恩 父母,天冷时，是他们给你送来温暖,有时，他们会对我们发火,感恩父母感谢你们把我带到了这个世界感谢
15、你们给了我自由的空气感谢你们 谆谆的教导 殷殷的嘱托 我长大了 而你们却老了 谁言寸草心 报得三春晖 我会向你们献上一片诚挚的孝心 祝你们永远健康,愿天下所有的父母永远健康快乐！,对部门及岗位职责的理解,系统集成（SI，System Integration）：就是通过结构化的综合布线系统和计算机网络技术，将各个分离的设备(如个人电脑)、功能和信息等集成到相互关联的、统一和协调的系统之中，使资源达到充分共享，实现集中、高效、便利的管理。,负责集成项目软、硬件产品与网络设备的安装、调试及使用培训、售前技术支持。,负责项目及相关技术问题的跟踪和解决，售后设备维护工作。,三、工作总结,项目运维,项目实
16、施,银青高速,无线网桥视频监控,东毛隧道,语音电话人员定位基站隧道监控停车场,项目全面实施（IP设置）,银青路基五标,贵州独平高速,项目全面实施（监控室机柜布线）,四、心得体会,在这段时间的学习过程中，我对部门很多产品从零学起，刚到公司的时候感觉压力很大，经过这些时间的认真学习和实际操作，调整心态，现已完全能融入公司的各项岗位职责和管理制度中。这些时间，感觉不仅仅是工作技能的提深，更宝贵的是对我人生观念和工作认识有了很大的改变，还让我对工作流程和工作方法有了深刻的体会。由于到达公司时间较短，不可能一下子将公司所有产品亲自操作一遍，但通过公司相关文档的学习收获颇多。希望以后有机会多多参加这些的项目。“九层之台，起于垒土；千里之行，始于足下”只有通过工作中的点点滴滴，脚踏实地做事，才能成为一名优秀的集成工程师。,五、职业发展规划,第二阶段,低姿态起步、踏实做事虚心请教，加强相关产品学习,成为一名优秀的集成项目管理工程师,相关证件的考取项目管理流程的学习,第一阶段,第三阶段,
