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1、第四讲：分析性研究 病例对照研究 队列研究,引言,描述性研究（现况研究）与分析性研究（病例对照研究与队列研究）是疾病病因探索过程经常应用的一种观察性研究。在进行疾病与病因的关系研究时，通常都是在描述性研究的基础上提出病因线索或假设，然后再进行分析性流行病学研究，以初步验证所提出的假设。分析性流行病学的第一步先做病例对照研究，对提出的假设进行初步的验证，并在此基础上进一步做队列研究或实验研究（干预研究）以求进一步验证假设。,第一节 病例对照研究,目的要求,掌握：（1）病例对照的基本原理（2）病例与对照的选择方法（3）OR值的计算方法和意义熟悉：（1）病例对照研究的实施步骤（2）资料来源于收集方法
2、（3）偏倚及其控制（4）病例对照优缺点,病例对照研究（case-control study)是选择一组患所研究疾病的病人与一组无此病的对照，调查其发病前对某个（些）因素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的关系。,一、基本原理,病例对照研究的结构模式,（一）本方法属于观察性研究方法；（二）须设立不患所研究疾病的对照人群以作比较；（三）在疾病与暴露关系的探寻顺序上是:先确定病人，再追溯可能与疾病有关系的因素，即由“果”到“因”，但必须确认暴露是发生在疾病之前；（四）本方法能判定暴露与疾病是否有关联，但不能证明暴露与疾病的因果联系。,特征,二、研究实例 阴道腺
3、癌,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。以往阴道腺癌的发病情况是：阴道癌只占所有女性生殖系统癌症的2，腺癌又只占全部阴道癌的5-10，且很少发生于50岁以下的妇女，而1966年以前该院从未发现过此种病人。,病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要,研究结果,用 途,广泛地探索疾病的可疑危险因素；深入检验某个或某几个病因假说；为进一步进行前瞻性研究提供明确病因线索。,三、研究步骤,四、病例与对照的选择,五、病例与对照的比较方法,（一）、决定病例是否匹配及选用何种匹配形式 匹配：研究中在安排病例和对照时，使这两类对象在
4、某些特征或属性上尽可能一致起来。（二）、匹配类型 1.病例对照不匹配：成组比较法（group comparison）,2.病例与对照匹配（1）频数匹配：先选定一组病例人群，在选择对照人群组时，使所要求匹配的因素所占比例与病例人群保持一致。（2）个体匹配：这是一种以病例或对照的个体为单位进行匹配的方法，即一个病例配以一个对照叫配对，一个病例配以两个以上对照叫配比。,六、资料的整理分析,（一）.资料的整理 1、原始资料的重新核查 2、资料的或编码、输入计算机,（二）.资料的分析,1、描述性统计1.描述疾病的一般特征：目的是要了解一下均衡性如何。2.在成组匹配时，需要将所匹配的因素在两组中所占比例作
5、出描述，检查是否按设计要求的那样取得了一致。2、推断性统计：主要是分析暴露与疾病的关联强度，检验假设。,比较病例与对照对研究因子的暴露史有无 显著差别（联系性）。估计暴露与疾病的联系强度。,不匹配不分层资料（成组资料）的分析,(1)资料按每个因素分别整理成下面四格表形式,(2)资料分析,成组资料分析,例：吸烟与肺癌的关系：Doll和Hill1950年做了一个吸烟与肺癌关系的病例对照研究，他们在几所医院中选了709个肺癌病人，又在这些医院中选了709个患与肺癌无关的其他疾病病人。调查病例与对照过去的吸烟史。,Doll和Hill吸烟与肺癌的关系研究结果,2=19.13OR=ad/bc=2.97,c
6、,配对资料的分析,1：1配对资料，每一个配对的病例与对照一起调查，一起分析，称为一个对子。一个对子中的病例与对照对于暴露因素可能出现四种情况：,Case-Control Study（配对资料）,OR=b/c,a+c b+d a+c+b+d,对照,病例,暴露,非暴露,a,b,c,d,暴露,非暴露,合计,合计,a+b,c+d,例：口服避孕药与血栓关系,2=27.66OR=57/13=4.4,c,优点,样本小，获结果快，费用低；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择。,缺点,不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量；选
7、择研究对象时，难以避免选择偏倚；获得既往信息时，难以避免回忆偏倚；暴露与疾病的时间先后常难以判断，仅能算OR值。,第二节 队列研究,目的要求,掌握：（1）队列研究的基本原理、概念（2）队列研究的三种类型（3）对列研究资料中各种率的计算、暴露与疾病的关联分析熟悉：（1）队列研究的特点（2）暴露因素的定性与定量（3）研究对象的选择，暴露组与非暴露组的选择（5）队列研究的优缺点,（一）队列：,原意是指古罗马军团中的一个分队指有共同特征或共同经历一群人。,一、概念,出生队列（birth cohort）：特定时期内出生的一组人群。,固定队列 Fixed Cohort（同时进入、无失访和进入）,研究开始,
8、研究结束,出现结局,未出现结局,固定队列和动态队列,动态队列 Dynamic Cohort（随时进入或退出）,研究开始,研究结束,出现结局,失访,（二）暴露：指接触过某种因素或具备某种特征。（三）危险因素：指能使疾病发病概率增加的因素。（四）保护因素：指能使疾病发病概率增加的因素。,（五）队列研究 选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的某种疾病结局，比较两者疾病结局的差异，从而判定暴露因子与发病或死亡有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法。,二、基本原理,暴露组,非暴露组,随访,发病,未发病,发病,未发病,随访,a,b,c,d,a/(a+b),c/(c+d),比较,结论,1.属于观
9、察法2.设立对照组3.观察方向由“因”及“果”4.能确证暴露与疾病的因果联系,队列研究的特点,队列研究的目的,1.检验病因假设2.描述疾病的自然史3.评价疾病的预防效果,1.前瞻性队列研究2.历史性队列研究3.双向性队列研究,三、队列研究的类型,前瞻性队列研究Prospective Cohort Study,研究队列的确定是现在(concurrent)根据研究对象现在暴露分组需要随访(follow-up)结局在将来某时刻出现,优点,时间顺序增强病因推断可信度直接获得暴露与结局资料，结果可信,缺点,花费大，时间长,应用条件,明确地检验假设所研究疾病的发生率较高,一般不低于5明确规定暴露因素和结局
10、变量可靠的测量手段足够的观察人群和暴露情况能完成随访的人群足够的人、财、物力,历史性队列研究 Historical(Retrospective)Cohort Study,根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现,优点,短期内完成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快,缺点,资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料,双向性队列研究（ambispecitive cohort study）,也称混合性队列研究，即在回顾性研究队列之后，继
11、续进行一段时间的前瞻性队列研究。该方法兼有上述两种方法的优点，在一定程度上弥补了前两种方法的不足。在实际种常用。,四、队列研究的设计与实施,确定研究因素确定研究结局确定研究现场和研究人群确定队列大小资料收集与随访质量控制,1、确定研究因素,研究因素：暴露因素、其它影响结局的因素 暴露因素 选择：建立在大量研究基础上。定义：测量：定性、定量 敏感、精确、简单、可靠的方法 询问、实验室测定、查阅记录 其它影响结局的因素,2、确定研究结局观察终点终止时间,3、确定研究现场和人群,（1）研究现场有足够符合条件的研究对象领导重视、群众支持医疗条件较好，交通较便利发病率较高,（2）研究对象的选择 选择研究
12、对象的两种基本方式（A）按规定的暴露选择一组有暴露的人群，然后另外选择一组非暴露人群；这组非暴露人群称为外对照组。（B）选择一个暴露因素分布不均匀的人群，将其一分为二，即分成暴露组和非暴露组，这个非暴露组叫内对照组。,暴露人群的选择（1）职业人群（2）特殊暴露人群（3）一般人群（4）有组织的人群团体,（3）对照人群的选择 应注意其与暴露人群的可比性（对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群特征应尽可能与暴露人群相同）。（1）内对照：在同一研究人群中，无暴露或暴 露水平最低的人员。（2）外对照：（3）多重对照：,五、资料的收集,基线资料随访资料收集,基线(base-line)资料 随
13、访研究对象之前，研究人员要获得有关研究对象的多种必要的确实材料做为判断研究终点和分析比较的基础，这称为基线资料。,随访(follow-up),随访对象、内容和方法观察终点观察终止时间随访间隔,调查员选择调查员培训制定调查员手册监督,六、质量控制,（1）资料整理表（2）率的计算（累积发病率与发病密度）（3）效应估计,七、资料的整理,（1）一 资料整理表,暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者差异显著（u检验或者），并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系,（2）率的计算,累积发病率 发病密度标化死亡比,变化范围 01 适用条件 样本大，人口稳定，整齐的资料
14、,累积发病率(cumulative incidence),发病密度(incidence density),变化范围 0 适用条件 观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐,人时的计算,精确法近似法寿命表法,1.以个体为单位计算暴露人年（精确法）,2.近似法（大样本或不知道队员精确的进入、退出时间，精确度要求不高时）,3.寿命表法：大样本，精度要求高Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)，Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx,以参比人口死亡率作标准，算出观察人群的理论死亡数，再用实际死亡数与之比较得出。SMR大于1表示暴露人群的死亡率大于参比人群。,标化死亡比(standardized mor
15、tality ratio,SMR),8、效应估计,相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比,相对危险度RR（relative risk）,意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，反应了暴露与疾病的关联强度。,Ie：暴露组率Io：非暴露组率,归因危险度AR(Attributable risk),意义又称率差。暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,归因危险度百分比 AR%,意义：暴露人群中由暴露因素引起的发病人数占全部发病或死亡百分比。,（病因分值 EF）,人群归因危险度 population attrib
16、utable risk PAR,意义：全人群由于暴露而增加的发病率。,PAR=ItI0,It：总人群率Io：非暴露组率,人群归因危险度百分比 PAR%,（人群病因分值）,意义：表示全人群中由于暴露（某因素）所致的发病率或死亡率占人群所有发病率或死亡率的百分比。,例：吸烟者肺癌年死亡率：Ie0.96 非吸烟者肺癌年死亡率：Io0.07 全人群肺癌年死亡率：It0.56RR=Ie/Io 0.96/0.07=13.7AR=Ie-Io 0.960.07=0.89 AR(Ie-Io)/Ie100%=(0.960.07)/0.96=92.7%PARIt-Io=0.56 0.07 0.495.PAR%=(It-Io)/It100%(0.56 0.07)/0.56=87.5%,谢谢！,1.正确认识自我，尊重自我人职和谐的基础2.充分了解职场，努力做到人职匹配3.适应社会需求与发展，选择最能发挥自己能力特长的职业。,没有最好的职业，只有最适合自己的职业，适合自己的才是最好的。,1.职业生涯开发与管理的观点是：只要开始，永远不晚；只要进步，总有空间。,2.在职业生涯的道路上，重要的不是目前所处的位置，而是迈出下一步的方向。,“备”则“倍”有准备、有规划的人生更精彩！,
