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1、病史摘要1,患者，女性，70岁。2003.11.6 7:20AM入急诊主诉：头晕、乏力、口干、多饮11天，意识模糊1天。既往史：高血压病10余年，脑梗10余年，胆结石行胆囊切除术后2年，否认糖尿病史。,院外诊断（曾5次就诊）：高血压，脑供血不足，胃窦炎。院外治疗经过：11天内曾给予：5%GS 250ml黄芪20ml静滴qd3天，5%GS250ml丹参20ml静滴qd3天，5日前曾口服蜂蜜150ml3次以通便，并进食西瓜等水果，当天出现恶心、呕吐。NS 250ml生脉3支静滴qd5天。,病史摘要2,救护车上查体：意识模糊，Bp70/0mmHg，HR 110 bpm，毛细血管血糖Hi。处理不详。我
2、院急诊查体：神志清，精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，BP：105/75mmHg。双肺呼吸音粗。HR 114 bpm，齐。四肢有自主活动。毛细血管血糖Hi。,病史摘要3,病史摘要4,实验室检查(2003.11.6 7:50AM)：-BG 74.8mmol/L,血酮体1.96mmol/L,-BUN 26.0 mmol/L,Cr 232umol/L,UA 1025 umol/L-Na+136mmol/L,K+6.4 mmol/L,Cl_ 92mmol/L,CO2-CP 10mmol/L,AG 34mmol/L,实验室检查(03.11.6 7:50AM)：-血气分析：pH 7.243,PCO2 18.1m
3、mHg，PO2 136mmHg，HCO3-8.4mmol/L,CO2ct 7.8mmol/L，BE-17.3 mmol/L，SBC 11.5 mmol/L，SBE-19.7 mmol/L。,病史摘要5,实验室检查(2003.11.6)：-心电图：窦性心动过速，V3-V6 ST下移T倒置。-CT：右侧基底节区腔隙性梗塞（趋于陈旧性）。-血Rt:RBC4.861012/L,Hb 141 g/L,PLC 220109/L,WBC 12.1109/L,N 90%,L 6%,病史摘要6,诊断？-糖尿病？分型?-糖尿病高血糖危象？糖尿病酮症酸中毒(DKA)？高渗性高血糖状态(HHP)？-休克？-肾功能不全
4、？肾前性、肾性、肾后性？-电解质紊乱？-感染？-鉴别诊断？,问 题 1,治疗方案？-补液通路？-补液？-胰岛素？-补钾？-补碱？-监测指标？监测频度？,问 题 2,该病人诊断,糖尿病,2型可能性大糖尿病高血糖危象-糖尿病酮症酸中毒(DKA)-高渗性高血糖状态(HHP)休克氮质血症-肾前性高钾血症潜在感染不能排除鉴别诊断：脑梗，冠心病心梗，高血压，胆囊结石。,糖尿病诊断标准-1997年ADA/1999WHO诊断标准,FPG 7.0mmol/L、或随机血糖11.1mmol/L，或OGTT 2hPG 11.1mmol/L-糖尿病 FPG6.1mmol/L,OGTT 2hPG7.8mmol/L-正常
5、FPG6.1mmol/L,但7.0mmol/L-IFG OGTT 2hPG7.8mmol/L,但11.1mmol/L-IGT如无多尿、多饮等症状，血糖仅略高于诊断标准，应再重复一次血糖（空腹、随机或OGTT）。,IFG,NGT,糖尿病,75g OGTT2小时血糖值(mg/dl),(mg/dl)7.0(126)6.1(110),空腹血糖,7.8(140)11.1(200),IGT,DM和IGR的诊断标准,1997年ADA/1999WHO诊断标准,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)-血糖13.9mmol/L-血酮体阳性-阴离子间隙增大-血pH7.243,糖尿病急
6、性并发症1-高血糖危象1,高渗性高血糖状态(hyperosmolar hyperglycemic state,HHS)-有效血浆渗透压=2(血钠(mmol/L)+血糖(mmol/L)=2136+74.8=346.8mOsm/Kg.H2O-有效血浆渗透压320mOsm/Kg.H2O即可诊断HHP,糖尿病急性并发症2-高血糖危象2,休克血容量不足氮质血症(血Cr 133umol/L)可能原因-肾前性 血容量不足-肾性-肾后性 梗阻性,糖尿病急性并发症3,高钾血症可能原因：-酸中毒，细胞内钾向细胞外转移-血容量不足，血液浓缩-晚期，肾功能不全，尿钾排泄减少总体钾缺乏-多尿致尿钾排泄增多-呕吐、腹泻致
7、钾摄入减少，以及胃肠道失钾,糖尿病急性并发症4,治疗回顾-第一24h,7:50 NS500ml+多巴胺80mg ivgtt NS500ml+RI 16u ivgtt NS500ml+新天欣2.0 ivgtt 三路补液10:19 NS500ml+RI 16u,NS500ml+多巴胺100mg ivgtt12:05 NS500ml+KCl 1.5g,706代血浆500ml ivgtt前2h补液量1500ml,胰岛素用量16u,平均8u/h前4h补液量3500ml,胰岛素用量32u,平均8u/h,14:00 NS500ml+KCl 1.0g,NS500ml+RI 16u ivgtt20:00 NS5
8、00ml+RI 20u,5%GS500ml+RI 8u ivgtt0:20 5%GS500ml+KCl 1.5g,+RI 6u ivgtt3:00 5%GS500ml+KCl 1.5g,+RI 6u ivgtt4:10 NS 500ml+RI 20u,5%GS 500ml+RI 8u+KCl1.5g ivgtt7:00 NS 500ml+RI 8u ivgtt24h补液总量8000ml,胰岛素用量124u,平均5.2u/h,治疗回顾-第一24h,监测回顾-第一24h,时 间 血糖 血酮 尿素 肌酐 Na+K+CO2-CP AG mmol/L mmol/L mmol/L umol/L mmol/
9、L mmol/L mmol/L mmol/L 7:50 74.8 1.96 26.0 232 136 6.4 10 34 9:58 67.0 1.96 142 4.7 9 34 14:25 36.8 1.96 23.1 170 152 5.6 12 2716:35 26.7 1.96 19.1 143 152 4.9 17 1919:24 21.1 1.96 153 5.0 18 1722:30 18.1 1.96 152 4.4 19 163:10 17.3 1.96 148 4.2 19 147:21 15.4 0.98 146 4.1 18 1410:45 10.5 0.49 7.6 8
10、3 145 4.0 22 15,血糖变化趋势图,糖尿病高血糖危象的处理原则,建立补液通路两路补液纠正脱水纠正高血糖纠正电解质紊乱明确并处理可能的致死性事件定期监测,处理-补液治疗1,初期的补液治疗可以直接扩张血管内外容量，恢复肾脏血液灌注。如何补？-如无心脏禁忌，可给予等渗盐水，补液速度为15-20 ml/Kg.h，或普通成人第1h补液1-1.5L或更多，以后根据机体缺水情况、电解质水平、尿量等决定。-第一个24h补液量一般为3000-5000ml,严重失水者可达6000-8000ml.,补什么？-如已有休克，可先补充NS和适量胶体溶液。-如无休克，先输注NS1000-2000ml.-以后根据
11、血钠水平决定：血钠高：低渗液体 血钠低：NS-血糖降至14mmol/L(DKA)或16.7mmol/L(HHP)可开始输入5%GS or 5%GNS.,处理-补液治疗2,除很轻的DKA，均以0.1U/Kg.h的初始速度持续静脉滴注RI保证每小时血糖平稳下降2.8-4.2mmol/L(50-75mg/dl)最初1h如血糖下降速度未达2.8mmol/L-首先检查补液量是否足够-补液量足够时胰岛素成倍加量,处理-胰岛素治疗,消除酮血症常较消除高血糖需更长时间血酮体：乙酰乙酸、丙酮、-羟丁酸现用硝酸盐法只能检测乙酰乙酸、丙酮DKA时,-羟丁酸是最强也是最多的酸性物质，在治疗过程中转化为乙酰乙酸，可能使
12、医生误认为酮症在恶化。因此，用硝酸盐法检测血尿酮体水平不能 用于DKA治疗反应的评价。,处理-DKA的转归,血钾情况：机体本身缺钾，再加胰岛素治疗、扩容、尿量恢复更加重缺钾。补钾时机：有足够尿量，血钾低于5.5mmol/L开始补钾。方法：20-30mmol/L，1g KCl含K+13.4mmol低血钾时的治疗：补液开始时立即补钾，胰岛素治疗可推迟至血钾恢复到3.3mM以上后开始。,处理-补钾,当pH7.0时，不需补碱。对于成年，当pH 6.9-7.0,可将50mmol的碳酸氢钠加入200ml注射用水中，以200ml/h的速度输注。当pH6.9,可将100mmol的碳酸氢钠加入400ml注射用水中，以200ml/h的速度输注，但应慎重。NaCO3 1g相当于11.9mmol,处理-补碱,定时观察：症状、体征（生命体征、皮肤弹性等）、尿量等。血糖 q1-2h监测一次 血电解质 q2-4h监测一次 血尿素氮、肌酐 血参透压 q2-6h监测一次 静脉血pH(常较动脉血pH低0.03),处理-定期监测,谢 谢！,
