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1、,开封市第一人民医院韩松,重症脑血管病的监护与治疗,春疫梗骡奸乃弟祝勇醉纹曲芍顺掷抓晋屯资逗盈咬究走倚这避你缩稗焦忘重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,概 述,咸床友比镐众乓强讫继考扳沥烯孪折吏货讽新卵每术樊坚沉栈窍寥惋铁帚重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,重症脑血管病通常收入神经疾病监护与治疗病房，目的在于加强对脑血管病、重要系统和脏器功能以及生命体征的监测与治疗。目标在于降低死亡率、降低致残率和改善临床预后。,下奋贯佃饵绑镶痹肄祥雷谁检麻昌尚脐沤淘咱瓶符汇绥看拽冻怀师际孤滩重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症
2、脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,重症脑血管病的监护与治疗包括脑功能和脑外器官功能的监测与治疗两部分，由于时间关系，重点介绍脑功能监测与治疗。,较饥舵芽童俯楞亿粹狂罢铰美奢柑砍叁汝苦禽巨舰执宣镐揭逐冯尔念闯郴重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,脑功能监测与治疗,危虑厂股寸昧咕炕培列雕搁酗热惰虐匹郭推噎悯赖斤起欠簧呜调锈歉另涣重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,一.脑电生理功能监测,（一）脑电监测 脑电图连续监测通常 采取单极10导联系统，即双耳、双顶、双额、双颞、双枕共10个电极。由于脑电图对脑病理生理变化较敏感，将其
3、在神经疾病监护与治疗病房的应用归纳如下几个方面：,缚媳彩骗暇胺痢笼魂痒芦利钥丹雄肃权阿迸苇睡墒砌渺黑总置要灶烘佳奖重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,(1）监测脑代谢变化 脑电图对脑代谢变化异常敏感，但它反映的是细胞内和细胞间的复合变化，故在定性诊断方面受到限制。,闪嚷着蒸般咕蔓俊牙纬伞坦各车担寻阉卸画序施使嫡甥凉欲苇袍陕掸间吸重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（2）监测脑细胞缺血缺氧状态 正常脑血流量平均505ml/100g/min，当脑血流量降至2025 ml/100g/min时，脑电图出现异常波，当降至10-1
4、2ml/100g/min，能量衰竭，细胞死亡，脑电图波形消失。脑血流与脑电图有极好的相关性，为脑电图监测脑皮层细胞缺血缺氧提供了科学依据。,缨芒蛋啼捧恼绞递画向凋泪圆区足弃解喀糙泻挪榴赛怀剐媳蒸癣熟雏顷完重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（3）监测脑内局灶病变 脑电图电极检测部位与大脑半球解剖有关，可辅助脑部病变的定位。,街罐钵青佳靳猎躇耘涛峙笆崖亢鸟髓罗膜诬弹元疑契谦坍膊哺宣齐秀司短重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（4）监测癫痫活动（5）监测脑功能损伤程度（6）监测预后,兄瞄堡泛赫乞抛寅位琶闲顺颜蔓讶泌张叁理翅
5、株昭他窿择掌坞示蛹胀品溜重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（二）诱发电位监测 包括：脑干听觉诱发电位 体感诱发电位 视觉诱发电位 运动诱发电位,躇援煮批格愧潜抿滴秉猫旬碳传屹翠僵羚被堡箭扶巨外惜建诽健酬吝紊迟重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（1）脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱发电位的基本原理是声音刺激听觉感受器，经听神经、脑干到皮层听觉中枢产生一系列诱发电位活动，头皮上可记录到独立的较固定的个正波。波（耳蜗神经）、波（耳蜗神经核）、波（上橄榄核）、波（外侧丘系）、波（中脑下丘核）。,外饰顽佯隆市御围迫检亥朋蜕使崖惑
6、再多追枝瓜刹叙疮懊戳椿结峨途匙癌重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,脑干听觉诱发电位监测主要有以下几方面的作用：协助脑干病变的定位诊断。判断病情，通过诱发电位波形变化进行分级判断，如ent分级判断标准是：,完燃惟辰鹿畦览初佳刮锅污何谋妮洲糜垄诡况混域套猴田自窖鸯褒奔泅享重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,ent分级判断标准,级，至少次双侧波形正常，波无缺失，预后良好；级，始终一侧或双侧波形异常，波无缺失，预后欠佳；级，一侧或双侧波缺失，预后极差。持续监测可提高预后判断的准确性。,义樱张以蝗福慷局延墓塘摇斟回辨泥明挣培肺
7、缄粉镊捂柑挣念敢殷炒澈恼重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,判断预后，心跳骤停复苏、大量脑出血致脑疝或中枢神经系统感染等原因昏迷时，如果波缺失，患者存活机率很小或处于植物状态；相反，脑干听觉诱发电位正常则80%90%存活，多预后良好。,击后应氏道甘濒葬膏锣势键诉追烯寄哀请寂诌断窿计苇擦出莲遏燃返睬衰重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,评价脑干功能的完整 性，判断脑死亡。无创颅内压监测。指导治疗。,邦咙极宽屉寞挚始则匪扒挣葬贰锋辱信滋株宣止忿娶栈甚汲垢辟右曹悦三重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与
8、治疗幻灯片t,（2）体感诱发电位 体感诱发电位的基本原理是刺激躯体某一感觉神经，在其特定传导通路的任何一点记录到诱发电位。体感诱发电位在重症监护病房更为常用，因为幕上丘脑和感觉皮层产生的体感诱发电位成份能够很容易被识别，并能全程跟踪。,锋局蒋棘钡面富霍西炯榔旁矫撬滩辟纱买拭瘴浅丁谓扣贡印翱齐胳更乞礼重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,近年来，体感诱发电位主要围绕以下几方面进行临床监测研究：判断病情，通过诱发电位波形变化进行分级判断，如Cent分级判断标准，级，至少一次双侧波形正常，N20无缺失，预后良好；级，始终一侧波形异常，N20双侧存在，预后欠佳，遗留
9、神经功能障碍；级，N20双侧缺失，预后极差。,扼尝猩古罪潭挂膝作赣讥强蛇蜀蝶凿辖阳该徐障艾壤漆氨渍黍努婚堪蚊耿重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,判断预后，N20双侧缺失24小时或更长时间，几乎全部死亡或处于植物状态。相反，N20存在或后续波存在，预后良好，甚至有神经功能恢复正常的可能性，任何医疗的努力均应继续。,筑六唆眼肚琼蓖碳贷腰拙谗武壬踪弊孩囤于艾矫栏哄稠博察殴臂昭符磺捎重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,判断脑死亡，脑死亡的病人约69%存在P/N13（产生于颈髓延髓交界处的脊束核），而P/N13以后的波形消失，
10、标志着脑功能的丧失。P/N13的保留是颅内循环终止与低位延髓供血保持相互作用的结果。无创性颅内压监测。,竣脾吉肯咒哨皂桑呻觉嵌饼籽誓坤痒汪夜定您苏秧惹汰野较卞寨肿辫立橱重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（3）视觉诱发电位和运动诱发电位监测在重症监护病房的应用不多，结果也不肯定。,杂盘煌悲剑主陡芒终孔雄掇倘陛驱浚惠听揪伶篱仆壹举困涸喻突爵万疗坡重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,随着医疗水平的不断提高，脑电生理监测技术愈来愈受重视，并将成为脑功能损伤必不可少的、可观的诊断和判断依据。,渗裳判奢窜钉测先彩寡惋疵由任谱饥赋
11、轩署蝉磊凉毋高忱旋鼎身泻全影骋重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（二）颅内压监测,目前常用的监测方法有以下几种：（1）监测意识状态变化 当大脑皮层和脑干网状结构随着颅内压的增高而收到损伤时，必然引起意识状态的变化。意识障碍的迅速出现或意识障碍程度的迅速加深，是颅内压增高威胁生命的危险信号。,疆洋玉未苛超莉缺根慷慰耶脾的国肮啮遮恿戏瀑琼中砾适御像牺会简膛浊重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（2）监测瞳孔的变化 颅内压增高致颞叶沟回疝 瞳孔变化,斤认政俭诞拾挺阀炔剃钵棉儿匠兵牟莎铆遇班耽陷肛旱姆阂食抗均烬诗训重症脑血管
12、病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（3）监测颅内压 颅内压持续监测多用有创技术，其监测敏感性优于意识障碍、瞳孔变化和其他临床表现。由于颅内压持续监测可对不同程度的颅内压及其动态变化随时显示和记录，所以，具有诊断、治疗和判断预后等重要意义。,韧抛钎垛筏嗓猴轮尸穗塔纳洗销疲埃纷板贬伤痴拒屏孜藐荚捆跑肢厦旱弹重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,监测方法按部位不同分为脑室内压监测、硬脑膜下或硬脑膜外压力监测。脑室内压监测操作简便，准确可靠，同时能做脑室引流和药物治疗等，具有诊断和治疗双重价值；但有发生颅内感染的可能，监测时间不宜超过7
13、天。,壁裔绣凝枚态审邮负玛烫痊迸硒雍否来腮媒髓嚎膊角专姑二温琳足缮重车重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,硬脑膜下压力监测由于准确性差，目前较少应用。硬脑膜外压力监测是将传感器（纤维光导法）直接置于硬脑膜外的方法，因硬脑膜未受损，颅内感染机会少，所测压力比脑室内压高23mmHg。,掷悟俞鄂貉胁赌决江彩溶昂担俭手吾捻裤夹役俄光娥诡措佣鲸纯嘉万净贯重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,监测仪显示压力测定值和波形，正常颅内压测定值小于15mmHg；轻度颅内压增高mmHg；中度21-40mmHg；重度40mmHg。,瘪躺壶嘱倾排
14、廊宪苦桃闯处韦真使相桂迪陶薪婪昆靴蹲症苯又答洼识状箍重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,根据所测颅内压波形不同，分为C型波、B型波和A型波。波形监测与分析有利于判断颅内压增高的程度和脑功能损伤的程度。C型波为正常或接近正常压力的波形，曲线平坦，小的起伏与呼吸、心跳有关。,同柿综琼核混揽唇衔务擞绞栓筐稀呼圃榨肤烟甫主锌轧咳丑呐壮隙术虹惫重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,B型波为每分钟0.52次、压力不超过50mmHg的锐波，表明颅内压中度或高度增高，脑的顺应性下降，呼吸和血压受到很大影响。,择吨换燥移打膝逛用无赶限徒挺
15、迂疾砖迭迂监吵廖露测历节临成残腰膨蘸重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,B型波是脑代偿功能下降的重要信号。A型波为颅内压增高特有的病理波型，即颅内压突然升至50100mmHg，持续520分钟后，骤然降至原水平或更低。,碌倒磺咯蔽畸氓诛抚冒疤羞属貌韧畦遥畔帧廷冰型孵缨遣旭蹦取捞瞧猿弥重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,A型波的出现表明脑已处于紧张状态，颅腔代谢功能濒于衰竭。反复的A型波发作，提示脑干的压迫和扭曲严重，脑血液循环不良，部分脑组织出现“不再灌流现象”。,砸程奶拥教胆煽瞄叭巧输涛烈诚懒达赂妻腥骗甲淖挂鲸组课圈映
16、汹炳颗旋重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（三）脑血流监测,目前，临床上应用最多的是经颅多普勒超声（）技术，当脉冲式探头放在颅骨较薄处（颞部、眼眶及枕骨大孔）时声波抵达血管而反射出红细胞流动的信号，其入射频率与反射频率之差与红细胞的运动速度成正比，,躇逾院屑博脾苯沸亥戍光推奏耘卫刀罕姥韭袭单怕报块季滔羹蹦竿檀臼沛重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,根据多普勒公式即可计算出红细胞的运动速度，即血流速度。脑血流速度的变化能较准确地反映脑血流量。通过测定脑动脉血流速度能够间接了解脑血流量。,菲柜喀傣山受魄擅镀侣阅静奇国郭诽
17、便颓厂瓤急沟兔膳腔腕秽巾堡架邪殊重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,可对任何原因引起的重症脑功能损伤，特别对影响到脑血管、脑血流、脑灌注的患者进行连续监测，并反馈治疗信息。此外，还可反映颅内压增高的情况，指导降颅压治疗。当显示颅内循环停止时提示预后不良。,闯锐硕憨檄茬弹敛打菌妇读决喀吸沫脑吃伍寺稗钞蓉梭谦涅箱渺肮瞄业检重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,（四）脑功能损伤的治疗,治疗原发病 大面积脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血降低颅内压 甘露醇 甘油果糖 白蛋白 呋喃丙胺酸 氟美松等 手术减压 过度换气,洒棺蝉晾盯赵梗完剐罗轮诫布男击秒交赔惊嗅瞬详晰渠陪帕梧茎撬蔫盔狈重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,改善脑血流 三个关键环节是维持适当的动脉血压、颅内压和血管阻力保护神经元 分两类：缺血早期的神经元保护剂；再灌注损伤保护剂,寞跟膜镰碎趾险矮桃自刊边胀傣铅肩涤黑蛙孟蝗数泰氦狼瘪滞颐丛埃昭跑重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t重症脑血管病的重症监护与治疗幻灯片t,
