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1、医学,1,第二篇 呼吸系统疾病,第五章,肺结核,耿江辉,学时数：2学时,医学,2,教学目的与要求,1.掌握肺结核的临床类型、临床表现、诊断要点、治疗原则。2.熟悉肺结核的诊断程序、鉴别诊断。3.熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。,医学,3,【概述】肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病.其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等。,医学,4,【病因和发病机制】一、病原菌,结核菌,医学,5,医学,6,结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌
2、有人、牛、鼠、非洲型。致病主要人型，少数牛、非洲型。对干燥的抵抗力强，干燥痰内可存活68个月。对湿热较敏感，在液体中加热至70需10分钟、951分钟可立即被杀灭。对紫外线也较敏感，日光直接照射需2小时以上才能杀灭。接触酒精2分钟、5来苏12小时方可杀灭。,医学,7,结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规及单一用药等。,医学,8,二、传染源,三传播途径,医学,9,传染源与传染途径排菌的肺结核病人是重要传染源。呼吸道是最重要传染途径。偶可见到饮用含结核杆菌的牛奶，亦可经消化系传染，但少见。结核杆菌侵入体内形成结核感染，无论发病与否均要产生免疫反应与变态反应。,医学,10,四、
3、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，第型变态反应（迟发型）。人感染结核菌后是否发病决定于:结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应 五、初感染与再感染“科赫”(Koch)现象。,医学,11,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,医学,12,【病理】,医学,13,结核病的基本病理变化 1.（一）渗出性病变2.（二）变质性病变3.（三）增殖性病变,医学,14,渗出性病变,医学,15,增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变,医学,16,变质、干
4、酪性坏死,医学,17,【转归】,医学,18,【临床表现】,医学,19,一、症状（一）全身结核中毒症状肺结核尤其是进展期，常有低热、盗汗、乏力、食欲下降和消瘦，低热多发生于午后，一般不伴有畏寒，但多有全身不适。在血行播散时可有高热、寒战。女性病人可有月经失调或闭经。,医学,20,（二）呼吸系统症状常见的症状有：咳嗽咳痰：常为干咳或伴有少量粘液性痰。空洞形成时痰可增多。继发感染可有大量脓痰。(2)咯血量多少不一。咯血原因：炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。胸痛：病变累及胸膜，引起胸痛。气急：由于病变范围较广泛，肺功能明显下降，引起气急
5、。如并发大量胸水、气胸、肺心病等气急尤为显著。,医学,21,二、体征胸部检查结核病灶较小且深在常无异常发现。如病灶较大且浅在，叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，并可闻及支气管肺泡呼吸音、湿罗音，湿罗音在咳后吸气时尤易闻及。若伴有自发性气胸时，叩诊为鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。,医学,22,三、分型：(一)、肺结核分为五型(1977年)型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎,医学,23,1999年全国结核病会议分型,医学,24,医学,25,各型肺结核的特点一.原发型肺结核（型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。,医学,26,（一）形成此型病
6、人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。,医学,27,（二）X线影像典型影像有三部份：原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。肺门淋巴结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。I型肺结核典型的X线影像呈双极征或呈哑铃形。,医学,28,(三）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预
7、后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。,医学,29,1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。,二.血行播散型肺结核,医学,30,急性血行播散性肺结核,医学,31,1形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。2X线表现在大量结核杆菌入血后1014天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清,医学,32,3临床特点发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫
8、绀及胸痛等。若有脾大、缓脉、白细胞减少等应与伤寒鉴别。粟粒性病灶若播散到其他器官，会出现相应的症状体征。急性血行播散型肺结核急性期OT试验可为阴性。,医学,33,医学,34,2.亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.,医学,35,1形成 反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。2X线表现常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶3临床特点结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状。,医学,36,医学,37,三、继发型肺
9、结核（型）:最多见,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）（一）形成肺内结核感染灶直接发展而来。由I型肺结核原发病灶发展而来。密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。,医学,38,（二）X线表现 可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。,医学,39,慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：可见单个或多个厚壁空洞。空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因
10、此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。胸膜也可被结核累及。,医学,40,（三）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血.,医学,41,医学,42,渗出为主的病变,渗出为主的病变,医学,43,空洞,医学,44,医学,45,医学,46,结核球,医学,47,医学,48,四、结核性胸膜炎（I型）,医学,49,
11、结核性胸膜炎 可单独发生也可与肺部结核同时出现。干性：X线可无异常或仅患侧膈肌运动受 限。渗出性：X线表现同胸腔积液和胸膜肥厚。,医学,50,医学,51,五、肺外结核以感染器官命名:肠、肝、肾、骨结核,医学,52,【实验室检查】,医学,53,一、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰查结核菌阳性可以确诊肺结核。常用检查方法有：直接涂片法：只有含菌量多时才获阳性结果。集菌法：要收集1224小时痰，检出率较高，每毫升含1000个结核菌便可获阳性结果。培养法：每毫升痰含100个结核菌即可获阳性结果。在痰培养同时应做药敏试验，以便指导用药治疗。,医学,54,医学,55,二、线检查是早期发
12、现肺结核的主要方法;也是肺结核分型的重要依据。,医学,56,（一）渗出性病灶呈片状或片絮状，密度较低，边缘模糊。（二）干酪性病灶在X线检查时呈密度较高，且不均匀的大结节状或斑块状，其中可见蜂窝状透光区，亦可形成干酪性肺炎、空洞、结核球（三）增殖性病灶呈斑片状、结节状、索条状，密度较高，边缘清楚。,医学,57,当病灶趋于稳定时，X线表现为病灶吸收、缩小、硬结、钙化等影像。这些较稳定的陈旧性病灶与各种活动性病变影像同时存在，是肺结核较为特征性表现，有助于诊断与鉴别诊断,医学,58,医学,59,医学,60,医学,61,三、结核菌素试验 旧结核菌素(OT）结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).,医学,6
13、2,PPD OT 5U 1：20001U 1：100000.1U 1：100000,PPD与OT单位换算,医学,63,结果判断：4872小时测量皮肤硬节直径,医学,64,(二)、判 断 阴性(一)无硬结或硬结平均直径 5mm者。弱阳性()硬结直径平均59mm。阳性()硬结直径1019mm。强阳性()硬结直径20mm。或局 部有水疱，坏死者。,医学,65,临床意义 1.阳性意义:(1)成人 P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。,医学,66,2.阴性意义:
14、尚无结核感染。虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到48周，变态反应还未形成。严重肺结核（如急性血行播散型肺结核）或急性传染病（如麻疹、百日咳等）。结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。,医学,67,四、血沉(ESR)五、其它 1.血常规：肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。,医学,68,2.纤维支气管镜检查,医学,69,【诊断】,医学,70,一、诊断依据：(一)临床表现：(二)实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。（三）X线检查 胸部线检查是早期发现肺
15、结核的主要方法和分型的依据。（四）结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。,医学,71,二.病灶活动性根据病变、空洞、痰菌变化情况，分为进展期、好转期、稳定期。,医学,72,分期：活动 病灶 空洞 痰菌 进展期 新出现病灶 新出现或扩大 阳性 或病灶增多好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少 或转阴稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性,医学,73,三、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归,医学,74,例如:,上0下 浸润型肺结核 涂(+)，进展期。上(结核球)(分子代表-右侧,分母代表-左侧),医学,75,【鉴别诊断】,医学,76,结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别
16、,医学,77,干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别,医学,78,【并发症】一、自发性气胸、胸腔积液二、肺气肿、肺原性心脏病三、其它 支气管扩张 等,医学,79,【治疗】,医学,80,肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。一、化疗控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。2.目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。,医学,81,杀菌药：雷米封（H、INH）利福平（R、RFP）吡嗪酰胺（Z、PZA）链霉素（S、SM）,二、抗结核药物简介：,医学,82,抑菌药：乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。抗结核新药：喹诺酮类药,医学
17、,83,医学,84,三、化疗方法：（一）两阶段治疗法：.强化治疗阶段：23月。.巩固治疗阶段：至疗程结束。,医学,85,（二）短程化疗和“常规”化疗 1.短程化疗 总疗程个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的5种药物联用。例如：2HRZS/4HR2.常规化疗或标准化疗 总疗程1218个月。,医学,86,(三)初治与复治1初治应该治疗而从未经过抗结核药物治疗者或化疗未满1个月者为初治者。2复治凡有下列情况之一者均应复治：初治失败或正规化疗已超过6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。临床治愈后复发者。不正规治疗累计超过3个月者。,医学,87,中国疾病控制中心（CDC）推荐的
18、治疗方案有：,（1）初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。1）每日用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。2）间歇用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。,医学,88,（2）复治涂阳肺结核治疗方案,1）每日用药方案：强化期：异烟肼（INH，H
19、）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，顿服，46个月。简写为2HRZSE/4HRE。2）间歇用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，隔日一次或每周3次，2个月 巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月简写为2H3R3Z3 S3 E3/6H3R3 E3。,医学,89,四、对症治疗,（一）.激素应用急性严重毒性症状，大量胸腔积液,医学,90,（二）、咯血的治疗：、休息2.止血药物(1
20、)脑垂体后叶素:(2)普鲁卡因:(3)其它止血药,医学,91,3、局部止血：纤支镜下局部喷洒止血药物。4、支气管动脉栓塞。,医学,92,大咯血治疗原则:（）绝对卧床，患侧卧位（）建立两条静脉输液途径：止血药、补液。（)高流量吸氧。（）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息:具体方法-抽吸、气管插管、气管切开。,医学,93,医学,94,（）手术治疗适应症：.直径大于cm的结核球与肺癌难以鉴别时。.复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。.单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。.合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸，内科治疗无效。,医学,95,【预防】原则：控制传染源，切断传染途径，增强免疫力，降低易感性。,医学,96,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。,
