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1、危重病人发现与处理,温州市第二人民医院ICU尤荣开,内容提要,一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策,一、概述,（一）社区 1、高危人群 性别 年龄 职业 生活 环境 就诊时间 2、低危人群（二）病区1、低危病区 普通病房 级护理以上2、高危病区 急诊室、抢救室ICU、I级护理、特护,(三)病人,一般病人：每日护理量为48小时，病情基本稳定，无明显危险因素。自理病人：每日护理量少于4小时，生活能自理，无生命危险，这部分病人即将回归社会，回到社区。病重病人：每日护理量816小时，如严重创伤，大手术后，有脏器功能不全等病人。病危病人：每日24小时护士护理，
2、至少有一个重要脏器衰竭，随时有生命危险。,内容提要,一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策,二、及时发现危重病的重要性,从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。,三、病情危重的征象-“ABCDE”法,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）,氧是生命之源,（一）气道评估(Airway assessment),气道是氧气进入门户,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）,
3、辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀三凹征,最危急的是急性会厌炎,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,（二）呼吸评估(Breathing assessment),呼吸运动呼吸节律呼吸频率SpO2,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,肺泡的通气/血流比(V/Q)RR：HR=1：5,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。,ALIARDS的诊断标准,1）有发病的高危因素。2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫
4、。3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）吸氧浓度（FiO2）300mm Hg（1 mm Hg0133kPa）；ARDS时PaO2 FiO2200 mm Hg 4）胸部X线检查两肺浸润阴影。5）肺毛细血管楔压（PCWP）18mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。,（三）循环评估（Circulation assessment）,1、血压2、心率3、毛细血管再充盈4、末梢温度5、末梢颜色6、尿量,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。,1、血压,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉
5、,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,血压变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。突然升高：脑疝等,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,2、心率,不出现心动过速,严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克,早期增快，代偿不全细而弱,（四）神经功能障碍Disability,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbal response):有言语应答P(painful response):疼
6、痛刺激有反应U(unresponsive):无反应,意识障碍,嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、内容2、临床意义 1）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据 3）预测预后,（五）全身检查Exposure,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。,面色苍白，但血红蛋白正常,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤
7、口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,危重病情判断,即死的非即死的叹气样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的,内容提要,一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策,四、早期预警评分(early warning score，EWS),早期预警评分(EWS)是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分；EWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到
8、一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。,EWS评分表,评分 项目321 0 1 23心率（次/分）40 4150 51100 101110 111130 130收缩压（mmHg）70 7180 81100 101199 200呼吸频率（次/分）9914 1520 2129 30体温（）35.0 35.136.5 36.637.4 37.5意识清楚对声音 对疼痛 无反应 有反应 有反应,EWS评分意义,EWS评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分9分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分
9、析后指出，EWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。,内容提要,一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策,危重病医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,A、呼吸困难（As
10、phyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,3、广义的ABCD“万用”急救流程：,适用于任何
11、急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程,仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手
12、开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,5、现场急救“七大”基本技术,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,6、各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,最主要危重疾病,1、心肺骤停2、休克（过敏性休克、失血性休克）3、窒息4、恶性心律失常,BLS的人员操作流程图,患者无反映 开放气道检查生命指征 CPR 30:2直到电击 需除颤给电击1次 再连续做5组30:2 的CPR,小结,开车紧急时刹车最关键！病情危重时建立人工气道最重要！,1、早期识别；2、早期会诊3、早期处理,谢谢！,2009年12月19日,
