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1、高血压药物治疗新展望,ASH 年会、ESH/ESC 2013指南,2013年美国高血压学会年会（ASH）2013欧洲高血压指南（ESH-ESC）,50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识,高血压应该治疗吗？,高血压治疗目标？,老年人SBP要控制吗？,治疗高血压最好药物？,ISH需要治疗吗？,联合用药的最好组合？,VA Cooperative studies,HDFP,EWPHE,MRC-1ANHBP-1,HAPPHYMAPHY,SHEP,MRC-Elderly,STOP-1TOMHSVA MONO-THERAPY,HOTUKPDS,Syst-EurSyst-China,HYVET,
2、CAPPPSTOP-2,INSIGHTNORDIL,SCOPE,CONVINCEALLHATANBP2LIFE,VALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BP,Adapted from ASH 2013:Suzanne Oparil.PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy,50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加,1940s,硫氰酸钾 卡普纳氏饮食 腰背交感神经切除术,1950s,蛇萝芙木 神经节阻滞剂 藜芦生物碱 肼苯哒嗪 胍乙啶 噻嗪类利尿剂,1960s,2-肾上腺素能受体激动剂 螺内酯-肾
3、上腺素能 受体拮抗剂,1970s,1-肾上腺素能 受体拮抗剂 血管紧张素 受体抑制剂,1940s,钙离子拮抗剂,1950s,血管紧张素 转换酶抑制剂 内皮素受体拮 抗剂,1960s,肾素抑制剂,Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87,50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加,1940s,硫氰酸钾 卡普纳氏饮食 腰背交感神经切除术,1950s,蛇萝芙木 神经节阻滞剂 藜芦生物碱 肼苯哒嗪 胍乙啶 噻嗪类利尿剂,1960s,2-肾上腺素能受体激动剂 螺内酯-肾上腺素能 受体拮抗剂,1970s,1-肾上腺素能 受体拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂,194
4、0s,钙离子拮抗剂,1950s,血管紧张素 转换酶抑制剂 内皮素受体拮 抗剂,1960s,肾素抑制剂,Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87,然而，却存在这样的高血压悖论,高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的成功之一 治疗方法的完善使每位高血 压患者降低血压成为可能,不断改善的治疗方法,高血压却难以控制,高血压成为公共卫生主要问题 高血压发病率在不断增加 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加,Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87,6,高血压悖论存在的原因,一方面，高血压是心血管领域较早关注的
5、疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据很少。由于缺乏循证依据，指南不得不依靠“专家意见（opinion）”。,Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3,ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.Univercity of Milan,Italy,Adapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension
6、Guidelines 2013,将结合 ESH/ESC 2013 指南，和 2014 年发表的 JNC-8，探讨这些问题的最新答案,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,18岁成人高血压实施生活方式干预根据年龄、是否有糖尿病和肾脏病确定降压目标和起始用药 一般人群 糖尿病/肾病人群,60岁,60岁,糖尿病,肾脏病,SBP150 SBP140 SBP140 SBP140 DBP90 DBP90 DBP90 DBP90 非黑人 黑人 ARB/
7、ACEI/HCTZ ARB/ACEI/CCB/HCTZ CCB/HCTZ,JNC-8指南,11,JNC-8指南推荐高血压起始治疗,JNC 7,生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）,起始药物治疗。,Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010,JNC 8,生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若年龄大于等于60岁150/90 mmHg）,起始药物治疗。选择单一种药物治疗原则：A、在加用第二种药物前，使第一种药物剂量达最大；B、在第一种药达到最大量前加用第二种药物；C
8、、起始应有二类药物者，建议使用（含利尿剂）固定复方制剂；D、合用药物应避免ARB与ACEI合用。,ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,13,ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1,1.G.Mancia et al.Journal of Hypert
9、ension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654,*注：年轻人主要指40岁2,ESH/ESC 2013 vs.2007 降压目标值的推荐改变,在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,G.Mancia et al.Journal of Hypertensi
10、on 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,ESH/ESC 2013：药物治疗顺序,药物选择,单药治疗,联合用药,轻度高血压低中危,血压显著升高高危/极高危,换用另一种药物,原药物加至最大剂量,药物加至最大剂量,两种药物最大剂量的联合,原联合用药至最大剂量,加第三种降压药,换另外的联合用药组合,三种最大剂量的药物联合,JNC 7：当高于目标SBP 20mmHg或DBP 10mmHg时，建议起始联合治疗中国高血压指南 2010：对血压160/100 mmHg或中危及以上患者，建议起始联合治疗,G.Mancia et
11、al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164；中国高血压防治指南2010,注：当治疗未达标时，则进入下一步治疗方案,ESH/ESC 2013 vs.2007 联合用药的推荐变化,利尿剂,利尿剂,ARB,ARB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他降压药,ESH/ESC 2013 vs.2007：对联合用药的推荐级别更加明确ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐),ESH/ESC 2007,ESH/ESC 20
12、13,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,17,JNC-8 推荐降压药剂量,*氢氯噻嗪 25-50mg/d，可兼顾有效性与安全性。,迫切需要针对这些未解决问题的临床研究,就在目前，还有不远的将来，血压管理不仅凭借临床证据（evidence），也同样需要凭借专家的智慧（opinion）。但专家智慧可能成为针对某些问题进行研
13、究设计的障碍。目前在高血压未解决的问题中，最需要的是针对确切降压目标的临床研究，特别是针对高危的患者，对他们而言，一点点mmHg都可能显著增加获益或风险。,Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3,ESH 前主席Alberto Zancheti,19,小结,根据ASH 2013年会和ESH/ESC 2013高血压指南的最新进展ESH/ESC 2013 降压起始时机推荐较2007版有所推后；降压目标值有所提高。在降压药物的选择方面，目前常用5类降压药物并无等级区分，需根据合并症和药物不良反应选择初始用药。对于血压显著升高者和高危高血压患者，建议起始联合用药。要更加关注包括MAU在内的靶器官损害指标，增加以靶器官损害为导向的治疗；对合并MAU的患者，指南首推RAS抑制剂。在联合用药组合推荐中，提高了ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合的推荐级别，为最优推荐；强调了利尿剂在联合用药中的基石地位。单片复方制剂因显著提高患者依从性，获得ESH/ESC 2013和ASH专家的推荐。,谢谢大家！,
