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1、老年人健康管理要点及要求,1,主要内容,2,老年人健康管理服务内容,3,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民,4,65岁以上老年人比例,2000年人口普查：全国-7.09%；湖北省-6.31%2010年人口普查：全国-8.87%；湖北省-9.09%建议：每年制订管理计划应以最近的统计年鉴为准。,5,服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导,6,一、生活方式和健康状况评估,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等
2、情况。,7,老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人生活自理能力评估表（见规范54页）,2,1,生活自理能力评估在2-4的需要在健康评价中指出,8,老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）,要求有纸质表单，并有老年人姓名和评估日期。,9,填表说明,老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复
3、或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,10,二、体格检查,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性,11,视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时
4、检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,只要不是完全顺利完成建议都选2,填表说明,12,查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。,注意红色横线，新规范PDF版漏掉了。,填表说明,13,三、辅助检查,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆
5、胰脾）检测。,14,老年人健康管理的免费体检项目,15,尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。,填表说明,16,健康体检的组织-前期准备,方式选择乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需
6、大型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县时间选择如果是集中体检，建议选择在5-6月或9-10月，气温适中。,17,健康体检的组织体检实施,18,检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单。血常规；尿常规；生化检查（肝、肾功能、血脂、空腹血糖）；心电图（姓名、体检日期、结果和医生签名）；B超（手写或打印，诊断结果并医生签名）反馈体检结果给居民，并进行指导。有反馈结果记录单/表。整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。,健康体检的组织总结评估,19,现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多
7、选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。,20,健康评价,健康评价：包括对疾病的评价和检查发现的异常结果。新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，均应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意。出现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同时进行随访所填写的随访表内容一致。,21,健康评价,生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”情感筛查有异常结果体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查体异常等。辅助检查发现有临床
8、意义的异常结果。可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”。异常结果需告知本人，请临床医生解释结果。,22,健康指导,健康指导既往在管的慢性病患者继续纳入管理。新发现的确诊的慢性病患者需纳入管理。体检首次发现血压高/血糖高，应建议复查，因尚未确诊，不应纳入管理。体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊。,23,危险因素控制,危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。BMI24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，也不是减少的公斤数。吸烟者需指导“戒烟”凡是荤食为主、嗜盐
9、、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”凡是不是每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”不良饮酒应指导“健康饮酒”预防接种指导视具体情况中心型/腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”,24,四、健康指导,告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,25,服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。如
10、：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图、B超等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,26,服务要求,（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,27,老年人健康管理考核要求,28,工作指标-新规范,改“考核指标”为“工作指标”删除健康体检表完整率指标，不再单设，融入到老年人健康管理率指标中。老年人健
11、康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。,29,2016年度国考指标要求老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。老年人健康体检表完整率：70%2017年度指标要求有待进一步明确,2016年度国考,30,2016年度国考,31,2016年度国考,32,2016年度国考,33,老年人健康管理主要问题,34,考核中发现的主要问题,体格检查不规范。如身高体重腰围未查；老年人的视力、口腔、运动功能不符合实际情况。生活方式问询不清。吸烟、饮酒、锻炼填写结果不符合实际情况。辅助检查未做全或不规
12、范。未做尿常规；该空腹未空腹、手工做的生化检查，导致体检结果无法评价；心电图、B超结果不规范；空腹血糖必须与肝肾功能、血脂等生化检查结果一同做（结果应在一张化验单上）。,35,体检表不规范的问题。表单不符合国家服务规范要求；“现存主要健康问题、健康评价、健康指导、危险因素控制”填写不规范。体检结果未及时反馈。建议要有反馈情况记录表（居民签字或按手印）。,考核中发现的主要问题,36,老年人健康管理工作中的问题,政策宣传不到位 反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，说不清楚体检项目。管理资料不完整 包括辖区老年人口的基础资料（住址和联系方式），已完成体检的老年人汇总表，体检结果记录表，体检结果反馈情况记录表等。,37,健康管理服务不到位 由于宣传不到位，有些老年人未参加体检；档案中健康体检表填写不完整、不规范；辅助检查项目不全、不规范，存档资料不规范。老年人健康管理的一些特殊项目未完成 老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估,38,组织得力,准备充分,项目齐全,管理规范,小 结,39,THANKS,40,
