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1、A/H1N1重症和危重患者诊断和治疗,华中科技大学同济医学院附属同济医院 李树生,一、重症A/H1N1患者诊断标准 根据流行病学史、临床表现和病原学检查诊断为A/H1N1 感染者出现下列表现者为重症病例（卫生部甲型H1N1流感诊疗方案第三版）：1.持续高热3天；-高热？39.140 超过 72h,2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；-提示肺部病变重，缺氧,4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊 厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；,6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)等 心肌酶水平迅速升高；,8.原有基础疾病明显加重。-
2、出现8条中任一条者即为重症病例,季节性和大流行流感的比较 季节性流感 大流行流感 原发性病毒性肺炎较少见 原发性病毒性肺炎较常见 细胞因子风暴限于年轻人 细胞因子风暴不限于年轻人 病毒产生 的肺破坏一般较局限 如果变为重症疾病，病情进展加快，肺部破坏加重 多数患者有免疫记忆 除了老年人，其他人群中几乎没有免 疫记忆 老年人细胞因子风暴幅度较小 老年人细胞因子风暴幅度小于年轻人 持续时间比年轻人长 老年人中死亡率较高:病毒性肺炎等 年轻人、贫困者和肥胖者的死亡率 较高:病 毒性肺炎，肺损伤Thompson,W.W.,et al.,JAMA,2003.289(2):p.179-86.Falsey,
3、A.R.and E.E.Walsh.Clin Infect Dis,2006.42(4):p.518-24.Simonsen,L.,et al.,J Infect Dis,1998.178(1):p.53-60.Kobasa,D.,et al.,Nature,2004.431(7009):p.703-7.Dawood,F.S.,et al.,N Engl J Med,2009.360(25):p.2605-15.MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009.58(19):p.521-4.Rello,J.,et al.,.Crit Care,2009.13(5):p.R148.,
4、流行性甲型H1N1流感疾病 流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多 77例致命性病例中的29%最常见:肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌 疾病中位持续时间为6天MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009.58(38):p.1071-4.,二、易成为重症病例的高危人群 1.妊娠期妇女；2.有慢性基础疾病者：呼吸系统、心血管系统、肾病、肝病、血液系统、代谢/内分泌系统、免疫抑制者等；3.肥胖者（BWI40危险度高）；4.5岁以下儿童；5.65岁老人。,中国大陆危重病例(n=13),男性9例平均年龄37.5 23岁基础疾病COPD3高血压2肥胖2糖尿病1先天性心
5、脏病1诊断距发病时间4.5 3.5天,2.抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦：75150mg,bid5天，或适当延长给药时间。扎那米韦：10mg,bid5天。,3.其他治疗低氧血症或呼吸衰竭：氧疗或机械通气；氧疗：鼻导管、面罩必要时尽早给予呼吸机支持治疗,Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by InfluenzaA(H1N1)v in Spain,32例H1N1肺炎的ICU特点,Critical Care 2009,13:R148,中国大陆危重病例(n=13),机械通气9有创通气6PEE
6、P 16 11(5 30)无创通气4（1例NIV转为IPPV）升压药物5NE,DA&DBCRRT2,应用呼吸机治疗的时机,一般认为，只有自主呼吸停止或十分微弱的情况下才考虑机械通气。因为条件所限。顾虑：心脏骤停、感染、气道损伤等。在许多情况下，其结果是加重病情，丧失抢救时机，“将患者送上心脏呼吸骤停之路”。,指证：,呼吸停止或减弱：10次/min严重呼吸困难或极度呼吸窘迫：伴有低氧血症（PaO260mmHg）；鼻导管给氧时，虽然PaO260mmHg，但R2835次/min，伴大汗淋漓、三凹征、张口呼吸等。-结合病情，对急性呼吸衰竭患者应用呼吸机治疗的时机应适当放宽。,肺部感染：呼吸道分泌物多，
7、患者衰弱，咳嗽无力。,慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病者：结合患者的意识状态，动态观察PaCO2水平变化。若保守治疗后意识水平无改善，即使PaCO2升高不明显，也应尽早应用。,ARDS：保护性通气策略小潮气量（46ml/kg）；适当的高PEEP水平；允许性高碳酸血症；肺开放策略。,俯卧位通气,ECMO,Critical care doctors want escalated pandemic planning,病人常需要数周的机械通气病人常需要积极的、非常规的方法纠正低氧血症，高频通气、一氧化氮、俯卧位通气、压力释放通气6例病人使用了ECMO加拿大卫生部宣布购买370台呼吸机This is an
8、ICU disease！,CMAJ SEPTEMBER 1,2009 181(5),感染性休克：早期目标指向治疗(EGDT)6小时内达到中心静脉压 812mmHg平均动脉压65mmHg 尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱和度65%,Intensivists and theglobal society must be prepared.,ICU医生要做好：1 应对流感大流行的准备，对危重病人应准备静脉抗病毒药，研究哪些药物适用于危重病人2 医疗操作应有严格的隔离防护措施3 注意治疗流感并发症如细菌性肺炎4 ICU医生有义务参加医院、地区、国家随机发生的救灾项目，媒体和卫生部门应注意出现“flu fatigue”,Crit Care Med 2008;36:26602666,谢谢大家！,
