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1、,第五章 社会医疗保险支付方式,回顾：医疗保险系统“三角关系”,医疗保险机构,医疗服务机构,被保险人,保费,医疗服务,费用支付,费用支付,回 顾,社会医疗保险是所有社会保险项目中最为复杂的项目。,这种复杂性，源于医疗保险复杂的“三角关系”。即由“医-患”双方关系变成“医-患-保”三方关系，增加了保险机构的“第三方付费”。,与其他社会保险项目相比，参保人医疗保险待遇的享受，必须建立在对医疗服务利用（医疗机构提供医疗服务）的基础上，因此更加复杂，费用更难控制。,一、医疗保险的费用支付,医疗保险的费用支付：或称医疗保险的费用偿付、费用结算。,指医疗保险机构，在被保险人（患者）接受医疗服务后对其花费的
2、医疗费用进行全部或部分补偿。,也可理解为，对医疗机构所消耗的医疗成本进行补偿。,医疗保险费用支付的内容,谁来支付?支付主体,支付什么？支付内容与项目,按什么标准支付？支付水平,以什么方式支付？支付方式,支付给谁?支付对象,二、医疗保险费用支付方式,广义：是指卫生服务支付方式，即卫生服务购买方，将费用支付给卫生服务提供方的方式。购买方：政府、保险机构、患者 提供方：医院、门诊部、医师,支付方式：或称支付制度、偿付方式、付费方式、结算方式,二、费用支付方式,次广义：指医疗保险的费用支付方式，即医疗保险机构，对医疗费用进行补偿（支付）的方式，包括对需方（患者）和供方（医院）的补偿（支付）方式。,二、
3、费用支付方式,狭义：医疗保险的供方支付方式，是指医疗保险机构，将费用支付给医疗服务供方（医院）的具体方式。,二、费用支付方式,我们需要重点关注的，是狭义的支付方式，即医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方式（结算方式）。,支付方式的核心：支付水平是否合理,对医疗服务提供者产生何种激励,产生何种结果(费用控制、服务利用、服务质量等),谁承担经济风险,三、支付方式的功能,资源配置,支付方式直接影响卫生服务的供给行为，并对费用的控制、资源配置、卫生服务的质量，以及卫生服务过程中的效率和公平产生导向或制约作用。,经济补偿,费用控制,行为调节,支付制度的重要性,适当的支付方式：在医、患、保三方形成利益约束
4、机制,控制医疗保险基金的流量,保障医疗保险基金平稳运行,调节医疗服务供方和需求方的行为，不同的支付方式带来不同的激励机制，产生不同的结果,图解：支付制度在费用控制中的作用：建立医疗机构自我约束机制以新农合为例,支付制度的重要性,情形一：未建立自我约束机制的费用控制,合医办,情形二：建立自我约束机制的费用控制,结果：建立了医疗机构自我控制机制,四、从不同角度认识支付制度,（一）按支付主体分类 分离式：医疗保险机构与服务提供者相互独立 一体式：医疗保险机构与服务提供者联合成一体,（二）按支付对象分类 间接付费型：被保险人（患者）先向医疗服务提供者付费，医疗保险机构再将费用支付给被保险人。直接付费型
5、：医疗保险机构将费用支付给医疗服务提供者。,医疗保险机构,被保险人（患者）,医疗机构,由间接付费向直接付费转变,全额付费,医疗服务,补偿,（患者是费用偿付的主体）,医疗保险机构,被保险人（患者）,医疗机构,医疗服务,自付部分费用,付费,（医疗保险机构成为费用偿付的主体 第三方付费）,（2）直接付费,（1）间接付费,（三）按支付水平分类 全额付费：医疗保险承担全额费用 部分付费：医疗保险承担部分费用,（四）按支付时间分类 后付制：在医疗行为发生后，保险机构与定点医疗机构按实际发生的费用结算。预付制：在医疗行为发生前，由保险机构与定点医疗机构协商，约定年度医疗费用支付额度。,医疗保险支付方式发展趋
6、势,由单一支付模式发展为混合支付模式 由分散式支付发展为集中统一支付 由后付制发展为预付制 由全额支付发展为共付制 按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域,五、需方支付方式,含义：参保人（需方）分担部分医疗费用的支付办法。作用：调节需求，增强需方费用意识 地位：医疗保险费用支付的补充方式,理论基础：医疗服务需求受价格调节。免费医疗（价格为零）容易产生过度利用的需方道德风险。,主要的需方支付方式,（一）起付线法（扣除法）患者先自付一定额度的医疗费用，超过部分由保险方支付。3 种类型：（1）年度累计费用起付线法（2）单次就诊费用起付线法（3）单项目费用起付线法,主要的需方支付方式,
7、（二）按比例分担法 共同负担率、共付率 固定比例 分段比例 国际上自付比例一般20%左右,主要的需方支付方式,（三）封顶线法 广义：包括最高保险限额（“给付封顶”）、最高自付限额（“需方封顶”）狭义：最高保险限额,（四）混合支付法 综合应用上述三种方法,不同的需方支付方式的风险分担与激励,六、供方支付方式,供方支付方式：医疗保险机构作为第三方，向医疗服务供方支付费用的方式 供方支付方式：影响医疗服务提供方行为的有效手段 供方支付方式：控制医疗费用的核心 供方支付方式：医疗保险费用支付的主要方式,主要的供方支付方式,预付制：按服务单元（床日、诊次）付费按人头付费按病种付费(DRGs)总额预付费按
8、绩效付费,后付制：按服务项目付费,按服务项目付费（FFS）,最传统、运用最广的支付方式 患者接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由保险机构付费 费用支付额取决于服务项目的价格和实际服务量（实报实销）典型的后付制,按服务项目付费（FFS）,优点：患者选择性强 收入与服务量挂钩，有利于调动供方积极性 各方容易接受 操作简单,按服务项目付费（FFS）,缺点：只能事后监督 容易发生供方诱导需求（过度检查、用药、延长住院、高新技术过度使用等）难以制定合理的服务价格 帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管理成本高总之，不利于医疗费用控制,图解：支付方式如何影响
9、医疗服务供方行为 按服务项目付费的弊端（目前我国大多采用的“实报实销”型的、按服务项目付费的付费制度，类似于“医院点菜，医保买单”）,请客吃饭：主人、客人、餐厅老板谁点菜？谁买单？,目标：让客人吃饱，吃好尽可能省钱,医疗保险：医保机构：主人参保患者：客人医院：餐厅医保基金：买单付费人,目标：让患者治好病尽可能省钱,医保好比请客吃饭，如何请客有学问,后付制（按服务项目付费）：“医院点菜，医保买单”,医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜），多点菜患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）医保基金（买单人）：由于事先没有约定，只能全额买单（否则就是赖帐）,医保好
10、比请客吃饭，如何结算很重要,“医院点菜，医保买单”,结果：本来200元可以请一餐，硬是花了600，甚至1000餐厅老板（医院）很满意请客买单者（医保）成了冤大头客人（患者）有时不满意：菜太多，吃撑了；特殊规定：在这吃饭还得自己掏一部分钱；点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰包。算下来，客人也要出不少本不该出的钱！,医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较,“医院点菜，医保买单”（按服务项目付费的后付制）要不得,医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客，你点菜，长此以往吃不消。参保患者（客人）：这样“赴宴”很别扭，赔了人情还赔钱。医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人家请客的也不容易。,得改改规则,支付方
11、式改革：转向预付制,“请客”之前先约定（医保和医院）：客人还由你接待；客人要吃饱，尽量吃好；我就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；如何结帐要约定（多点了菜，点了不该点的菜，你负责）。,怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了,按病种付费？按床日付费？总额预付制？按人头付费？.,按病种付费（DRGs）,又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（Diagnosis Related Groups）定额预付费（DRGs）。根据国际疾病诊断分类（ICD-9）标准，将住院患者的疾病诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，通过临床路径测算出每个组各个分类级别的医疗费用
12、标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支付 按病种付费方法，最先于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。,按病种付费,实质：疾病诊断、治疗标准化 费用支付按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付 医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程中发生的实际费用无关。实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多,按病种付费,优点：有利于缩短住院天数 有利于激励医院节约成本 有利于减少诱导性消费 有利于兼顾质量与费用控制,按病种付费,缺点：偿付标准的制定比较困难 可能影响医疗服务质量，推诿重病人 在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院
13、为获取更多收入，人为使诊断升级的可能 存在医院让病人多次出院再住院，以增加住院次数的可能,按病种付费（DRG）,我国尚不具备大规模推广DRG的技术条件 部分地区推行单病种定额付费的实践 北京：10种单病种付费（阑尾炎、白内障、胆结石，.）陕西：新农合单病种付费实践 只针对少数病种，没有实现病种全覆盖，还不是真正意义上的DRG 江西省一些县市也试行了单病种定额付费,单病种定额付费,即规定该病种，不论医院实际发生的费用多少，医保按一个定额标准支付费用，操作简便,在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少医疗服务成本的支出,在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质量，推诿重病人的情况,对于住院
14、患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费用标准支付（自付部分费用），不尽合理,单病种限额付费,即规定该病种每人次住院费用支付的上限，超过限额不予支付，低于限额按实际费用额支付。,在这种方式下，医院实现利益最大化的手段，是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付上限,在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也可能不减少支出,这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出,改进：定额与限额支付相结合,“患者按限额内实际费用支付，医保按定额支付”实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下 患者：按实际住院费用中的自费部分付费 医保：按单病种支付标准与医院进行结算,这种支付方式下，当住院补偿比
15、高于医院利润率时 医院愿意降低住院医疗费用 患者能够减轻疾病经济负担 有利于住院统筹基金收支平衡,案例一：江西丰城市新农合单病种定额付费,丰城市从2010年10月1日起，在全市定点医疗机构，实行单病种定额付费、定额补偿试点。主要做法 目前针对8个病种：膀胱结石切开取出术、前列腺增生、甲状腺良性肿块手术、成人腹股沟疝、单纯性阑尾炎、鞘膜积液、胆囊炎、胆囊结石、卵巢良性肿瘤 针对三级医院、二甲医院、其他市级医院、乡级医院，分别制定不同的定额付费（患者定额自付）标准、定额补偿（基金定额补偿）标准,案例一：单病种定额付费、定额补偿,存在的问题：存在新的监管难题 容易被医疗机构规避，应当实施单病种定额付
16、费管理的疾病，以合并症或其他理由转为“非单病种”疾病 容易转嫁费用负担，如将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行 降低服务质量、降低服务标准、强迫未愈出院、推诿病人,按住院床日付费,按住院床日付费,又称按床日标准付费，即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，按照每一床日的费用偿付标准支付费用。按住院床日数付费与按服务人次付费的主要区别在于，按服务人次付费往往导致医院缩短住院天数，提高床位周转率，而按住院床日数付费，往往促使医院延长住院天数，降低床位周转率。,按住院床日付费,主要工作步骤：对住院疾病进行分类、分段，医院分级 抽取足够病历测算不同机构的
17、平均费用水平和不同时间段的费用 专家审查病历，剔除不合理费用，确定合理费用水平 确定分类、分段、分级床日标准,关键技术,住院床日标准、住院补偿额计算方法 公式1：床日付费标准=病历调查测算时间段的日平均费用（1-不合理费用比例）注：日平均费用通过抽查病历获得，不合理费用比例通过专家病历审查后计算获得 公式2：某医疗机构住院病人基金应支付费用=（不同住院类型住院天数该住院类型床日付费标准）,案例二：云南省禄丰县新农合按床日付费,案例三：江西省丰城市新农合按床日付费,丰城市从2010年9月5日起，对部分乡镇卫生院实行按床日付费补偿 最初从6个乡镇卫生院（筱塘、淘沙、洛市、荷湖、湖塘、同田）开始改革
18、试点，后来4个乡镇（华山、上塘、荣塘、丽村）主动要求加入 10月份，针对试运行情况，作出了一些补充规定，如规定：单个病人住院时间不得少于3天；以医院为单位，病人平均住院时间不得超过6.6天。制定了按床日付费卫生院考核奖惩办法。,按床日付费改革效果,按住院床日付费改革效果,目前看，医保、卫生院、农民均反映效果很好 实际补偿比提高、平均住院天数下降、人均住院费用降低 操作简便，便于宣传 对患者有吸引力，试行改革的10个乡镇卫生院病源大增 参保者（农民）容易算清楚利益帐，增大了监督医疗行为的主动性,总额预付制,总额预付制（总额预算制）：由医保机构，或医保机构与医院协商，确定每一医院的年度偿付费用总额
19、（年度预算额度）。年度预算额度一旦确定,医院的收入不能随服务量的增长而增长。在这种支付制度下，费用风险完全由供方（医疗机构）承担。,服务量X,总额预算制,（总额预付制的财务收支变动）,X1,X0,固定成本A,年度预算总额B,变动成本C,利润,费用Y,0,D,Y0,Y1,总额预付制,确定某一医院年度预算需考虑的主要因素：医院等级 医院规模 服务质量 服务人口密度与人群健康状况 医院设备与设施情况 医院上年度预算执行情况 通货膨胀率（预算一般每年调整一次）,总额预付制,年度预算额测定方法1.总量测算法 年度预算额=往年实际总费用实际补偿比率变化系数2.人头测算法 年度预算额=预期被保险人数人均费用
20、实际补偿比率变化系数3.服务量测算法 年度预算额=某一人群预测总住院次数次均费用实际补偿比率变化系数,总额预付制,优点：费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡 费用结算简单 医疗服务供方成为医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强,总额预付制,缺点：测算和合理确定预算总额难度较大预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益 供方出于自身经济利益，不合理减少医疗服务供给 抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降 影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展,大余县新农合：从2010年1月起，对定点医疗机构实行住院指标控制、协议管理的办法 纳入协议管理的主要控制指标 可报费用占住院费用比例：95%以上 全年平均补偿比 全年总住院人次 全年次均住院费用 全年总补偿金额,案例四：江西大余县实行住院指标总量控制,效果 基金使用率降低，基金安全得以保证 实际补偿比提高 住院率下降，更趋合理 次均住院费用下降,大余县住院指标总量控制,不同的支付方式对提供方的影响,不同的支付方式的经济风险与激励,本章总结,
