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1、小卒中和TIA二级预防研究进展,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科孙圣刚,武汉协和医院神经科,主 要 内 容,小卒中的概定TIA的概定小卒中/TIA应强调早期干预小卒中/TIA早期抗栓治疗策略卒中/TIA长期二级预防抗血小板治疗推荐,二级预防的重点？,积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对大卒中而言）,武汉协和医院神经科,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,神经功能缺损,TIA：短暂性脑缺血发作,短暂的神经功能缺损,什么是小卒中?什么是TIA?,小卒中(Minor stroke)的概定:目前国内外尚无一致公认的标准，所谓小卒中是指病灶范
2、围较小，神经功能缺损较轻（NIHSS3分）为定义的一个广义标准TIA：2011年TIA中国专家共识更新版推荐：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂不纳入）小卒中/TIA易被公众和医生忽视,武汉协和医院神经科,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Associa
3、tion Stroke Council:Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neur
4、ologists,J.Donald Eston.MD,FAHA,Chair:Jeffrey L.Saver MD.FAHA,Vice-Chair.Gregory W,Albers,MD Mark J,Alberts,MD,FAHA;Seemant Chaturvedi MD.FAHA;FAAN;Edward Feldmann,MD,FAHA;Thomas S.Hatsukami.MD;Randall T.Higashida,MD,FAHAS.Claibome Johnston,MD,phD;Chelsea S.Kidwell.MD,FAHA;Helmi I.Lutsep,MD;Elaine M
5、iller,DNS.RN.CRRN.FAHA.Ralph I.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,武汉协和医院神经科,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12小卒中/TIA后90天卒中发生率17.9%,Coull A,et al.BMJ.2004;328:326-328
6、;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA是神经内科急症!,武汉协和医院神经科,中国小卒中/TIA患者发病登记,Stroke.2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008前瞻性 住院 队列,中国近38%的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多,武汉协和医院神经科,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN,https:/www.r
7、csn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作 TIA,加拿大,中国,目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于加拿大27%的比例。,中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA应强调早期干预,武汉协和医院神经科,早期干预与延迟干预比较显著降低90天卒中复发风险达80%！,Rothwell PM,et al.Lancet.2007;370:1432-1442.,武汉协和医院神经科,早期
8、积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,武汉协和医院神经科,2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略,武汉协和医院神经科,Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER研究：双抗（ASA+氯吡格雷）与单抗（ASA）比较有降低卒中复发的趋势,FASTER:Fa
9、st Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,武汉协和医院神经科,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.,武汉协和医院神经科,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966,前瞻性、随机、开
10、放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group（n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天,武汉协和医院神经科,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总
11、共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,武汉协和医院神经科,*MES：微栓子检查,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第1天,第7天,CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%,主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数,RRR 25.2%p=0.078,RRR 37.3%p=0.011,MES+（阳性）的病人数,1.Markus H,et al.Circulation.2005;111(17):223340.,对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者,武汉协和医院神经科,治疗组联合治
12、疗单药治疗(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征(n=51)(n=56)任何出血2(3.9)1(1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2(3.9)1(1.8)任何再发血管事件TIA/缺血性卒中5(9.8)12(21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4(7.8)11(19.6)缺血性卒中04(7.1)心肌梗死1(2.0)0值用 n(%)来表示.所有比较的P0.05.,CARESS,CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血,武汉协和医院神经科,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%,Published Onlin
13、e March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者,武汉协和医院神经科,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D1,2,7,D1,2,7,单药治疗ASA 75mg,联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%,p=0.006,RR 42%,p=0.025,Published Onlin
14、e March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,武汉协和医院神经科,Graeme J Hankey Royal Perth Hospital,Perth,Australia,Hankey GJ,et al.Lancet Neurol,2010;9:27384,抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”,武汉协和医院神经科,Patients who suffer a TIA
15、or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent(Class I,Level A).Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily,clopidogrel 75 mg once daily,or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily(Class I,Level A).The choice of antiplatelet therapy r
16、egimen is determined by consideration of cost,tolerance,and other associated vascular conditions.Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype(Class IIb,Level C).The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first mo
17、nth after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding(Class IIb,Level C).The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and t
18、he risk of bleeding is low(Class III,Level B).,2010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入推荐意见,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group:Ashfaq Shuaib,MD,FRCP and Philip Teal,MD,FRCP,http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php,武汉协和医院神经科,氯吡格雷+ASA联用（早期短期联用，可能有前途）,氯吡格雷+ASA VS
19、 ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程28个月,疗程18个月,疗程90天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程21天,FASTER2,武汉协和医院神经科,卒中/TIA长期二级预防的抗血小板治疗推荐,武汉协和医院神经科,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司
20、匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见,武汉协和医院神经科,AHA缺血性脑卒中/TIA二级预防指南抗血小板推荐演变,总 结,小卒中和TIA患者，应引起高度关注，尽早采用二级预防，首选ASA或氯吡格雷双抗血小板治疗，目前只推荐支架植入术后双抗预防卒中复发的前景有待更多的RCT证据心源性卒中首选抗凝剂预防,武汉协和医院神经科,Thank you!,
